Приказ ФФОМС от 16.03.2021 N 21 "Об установлении формы, порядка и сроков направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы...

III. Сведения о рассмотрении направления

Номер сведений о направлении

Дата

Номер талона в ЕГИСЗ <2>

Дата

Диагноз основного заболевания

Код по МКБ-10 <3>

Диагноз сопутствующего заболевания

Код по МКБ-10

Код по МКБ-10

Диагноз осложнения заболевания

Код по МКБ-10

Код по МКБ-10

Медицинские показания

Код

Код

Решение врачебной комиссии

Код

Форма оказания медицинской помощи

Код

Условия оказания медицинской помощи

Код

Профиль медицинской помощи

Код

Вид медицинской помощи,

группа ВМП <4>

на получение которой направляется пациент

код ВМП

Наименование отделения, в которое принимается пациент

Код

Профиль койки

Код

Плановая дата госпитализации

Дата

Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(телефон)

"__" _____________ 2___ г.

--------------------------------

<1> Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации).

<2> ЕГИСЗ - единая государственная информационная система в сфере здравоохранения.

<3> МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ-10).

<4> ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП).

II. Сведения о пациенте Приложение N 3. Сведения о госпитализации застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования