Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздрава России от 02.02.2021 N 39н "Об утверждении формы согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу" (Зарегистрировано в Минюсте России 29.04.2021 N 63314)

Приложение. Согласие гражданина на направление на медико-социальную экспертизу (Форма)

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 2 февраля 2021 г. N 39н

Форма

Согласие

гражданина на направление на медико-социальную экспертизу

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо его законного

(уполномоченного) представителя)

________ года рождения, зарегистрированный(-ая) по адресу: ________________

___________________________________________________________________________

и проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства гражданина либо его законного

(уполномоченного) представителя)

паспорт: серия _______ N _______________, выдан ___________________________

__________________________________________________________________________,

(кем выдан, дата)

даю согласие на направление на медико-социальную экспертизу меня/

направление на медико-социальную экспертизу гражданина (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

__________ года рождения, законным (уполномоченным) представителем которого

я являюсь (нужное подчеркнуть), в _________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро

медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной

экспертизы), в котором предполагается проведение медико-социальной

экспертизы гражданина)

Лечащим врачом (заведующим отделением) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

медицинской организации ___________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

___________________________________________________________________________

мне в доступной форме разъяснен порядок направления на медико-социальную

экспертизу <1> в целях ____________________________________________________

(указать цель направления на медико-социальную

экспертизу <2>)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от направления на

медико-социальную экспертизу.

Также мне разъяснено, что согласие на направление на медико-социальную

экспертизу оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного

мною или моим законным (уполномоченным) представителем и лечащим врачом

(заведующим отделением медицинской организации), либо формируется в форме

электронного документа, подписанного мною или моим законным

(уполномоченным) представителем с использованием усиленной

квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи

посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а

также лечащим врачом (заведующим отделением медицинской организации) с

использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина <3>:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)

представителя гражданина)

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства законного (уполномоченного) представителя

гражданина)

_________________________________ _____________________________________

(подпись гражданина либо (расшифровка подписи)

его законного (уполномоченного)

представителя)

_________________________________ _____________________________________

(подпись лечащего врача/ (расшифровка подписи)

заведующего отделением

медицинской организации)

"__" ______________ 20__ г.

(дата)

--------------------------------

<1> Раздел III Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2020, N 49, ст. 7916).

<2> Пункт 5 формы 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией", утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 сентября 2018 г. N 578н/606н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2018 г., регистрационный N 52777), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации 28 августа 2019 г. N 589н/692н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 сентября 2019 г., регистрационный N 56020).

<3> Заполняется в случае, если форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу заполняет его законный (уполномоченный) представитель.

Приказ