Приказами ФСС РФ от 08.04.2022 N 119, 13.05.2022 N 185 утверждены новые формы документов и сведений.
Приказ ФСС РФ от 04.02.2021 N 26 "Об утверждении форм документов, применяемых для назначения и выплаты в 2021 году территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации застрахованным лицам страхового обеспечения по...

Заявителю

Заявителю:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

-

-

Кем выдан

Временное удостоверение личности

Номер

Действует до (дд-мм-гггг)

-

-

Иной документ

Серия

Номер

Действует до (дд-мм-гггг)

-

-

Сведения о документах, подтверждающих постоянное, временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц без гражданства):

Вид на жительство

Серия

Номер

Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг)

-

-

Разрешение на временное проживание (пребывание)

Серия

Номер

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

-

-

Сведения о месте фактического проживания:

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Контактный номер телефона заявителя (с указанием кода):

+

-

-

-

-

на основании пункта 9 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат, и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375, необходимо представить в:

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения, следующие документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты соответствующего вида пособия (оплаты отпуска):

Вид выплаты: (код: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка; "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием; "7" - отпуск застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период санаторно-курортного лечения и проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица

Документы или сведения

1.

Фамилия:

Имя:

Отчество (при наличии):

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

(подпись)

М.П.

Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил:

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

(дата)

(подпись)

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя) либо застрахованного лица (его уполномоченного представителя):

+

-

-

-

-

Страхователю Приложение N 7. Извещение о внесении исправлений в листок нетрудоспособности (Форма)