Приложение N 5. Акт приема-передачи товара по контракту (этапу)

АКТ

ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ ТОВАРА ПО КОНТРАКТУ (ЭТАПУ) <205>, <206>, <207>

от "__" ______ 20__ N _______

"Поставщик" __________ (полностью наименование (для юридического лица),

фамилия, имя, отчество (при наличии) (для физического лица) в лице

_____________, действующего на основании _____________, с одной стороны, и

"Заказчик" ("Получатель") ____________ (полностью наименование

Заказчика/наименование Получателя (для юридического лица), фамилия, имя,

отчество (при наличии) (для физического лица)) в лице _____________,

действующего на основании __________ (устав, положение, доверенность), с

другой стороны, составили настоящий Акт о следующем:

1. Поставщик поставил, а Заказчик (Получатель) принял следующий Товар в

соответствии со Спецификацией (приложение N 1 к Контракту) в установленные

сроки:

1.1. Наименование Товара:

1.2. Единица измерения Товара в соответствии с ЕСКЛП (ПЕ):

1.3. Количество лекарственных форм в первичной упаковке;

1.4. Количество первичных упаковок во вторичной (потребительской)

упаковке;

1.5. Количество лекарственных форм во вторичной (потребительской)

упаковке;

1.6. Количество поставленного товара в единицах измерения ЕСКЛП (ПЕ):

1.7. Количество поставленных вторичных (потребительских) упаковок:

1.8. Цена за вторичную (потребительскую) упаковку _________ (сумма

прописью) руб. _____ коп.

1.9. В том числе:

- НДС ____% ________ (сумма прописью) руб. ___ коп. (если облагается

НДС)

- оптовая надбавка _______ (сумма прописью) руб. ___ коп. (если

применяется)

1.10. Серия Товара _________________

1.11. ОКПД 2 ____________

1.12. Срок годности Товара: _________________

1.13. Информация из протокола согласования цен поставки Товара,

включенного в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных

препаратов <208> (если применяется)

1.13.1. Зарегистрированная предельная отпускная цена, установленная

производителем лекарственного препарата, _______ (сумма прописью) руб. ___

коп.

1.13.2. Фактическая отпускная цена, установленная производителем

лекарственного препарата (без НДС), руб.

1.13.3. Суммарный размер фактических оптовых надбавок,

установленных организациями оптовой торговли, ________ (сумма прописью)

руб. ___ коп.

Представленные документы подтверждают соответствие Товара установленным

законодательством Российской Федерации требованиям и остаточному сроку

годности.

2. К настоящему Акту прилагаются следующие документы, подтверждающие

поставку Товара:

2.1. Товарная накладная от "__" ______ 20__ г. N _____

2.2. Счет-фактура от "__" _______ 20__ г. N _____

2.3. Копия(ии) регистрационного(ых) удостоверения(ий)

лекарственного(ых) препарата(ов) от "__" _______ 20__ г. N _____

2.4. Протокол согласования цен поставки Товара, включенного в перечень

жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов,

составленный по форме в соответствии с законодательством

Российской Федерации <209> (при поставке Товара, включенного в

перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных

препаратов)

2.5. Инструкция(ии) по медицинскому применению Товара на русском языке.

2.6. Копия Спецификации (Приложение N 1 к Контракту).

2.7. Копия Технических характеристик (Приложение N 2 к Контракту).