3.1. Оптическая коррекция

- Рекомендуется оптическая коррекция: подбор очковой коррекции зрения (A23.26.001), подбор контактной коррекции зрения (A23.26.002), подбор ортокератологических линз (A23.26.002.001) детям с близорукостью с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений на каждом этапе наблюдения [1, 4, 31, 35, 70].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: при назначении оптической коррекции учитывают: степень миопии, состояние аккомодации, конвергенции и бинокулярного зрения. Очковая коррекция миопии в детском возрасте может быть реализована в виде монофокальных очков, бифокальных и прогрессивных очков, очков корригирующих индивидуальных с трансфокальными линзами для коррекции центрального зрения и перифокальным усилением преломления на периферии, альтернирующей анизокоррекции [1, 4, 31, 45, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81].

- Рекомендуется назначение оптической коррекции детям с близорукостью, если: некорригированная бинокулярная острота зрения снижена до 0,7 и ниже; выявлены астенопия, расходящееся косоглазие или выраженная экзофория; диагностирована врожденная близорукость с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений [1, 31, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется назначать коррекцию для дали (A23.26.001) у детей с близорукостью до 1,0 дптр с целью повышения сниженной остроты зрения для дали [1, 31, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется назначение постоянной оптической коррекции у детей с близорукостью более 1,0 дптр с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется назначать постоянную оптическую коррекцию с аддидацией при сниженной аккомодационной функции и/или эзофории у детей с миопией с целью компенсации аккомодации и/или эзофории [4, 72, 74, 75, 76, 81].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: при приобретенной миопии слабой и средней степени назначают коррекцию до бинокулярной остроты зрения не ниже 0,8 - 1,0, что обычно на 0,5 дптр слабее циклоплегической рефракции.

При ослабленной аккомодации и/или эзофории назначается постоянная коррекция с аддидацией - более слабой коррекцией для близи, на 0,75 - 2,0 дптр слабее коррекции вдаль: прогрессивные и бифокальные очки, две пары очков, альтернирующая анизокоррекция, мультифокальные и бифокальные контактные линзы. В случаях дезадаптации коррекция назначается по переносимости [4, 45, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 81, 82, 83].

Бифокальные очки назначают для постоянного ношения. Очки рекомендуются при прогрессирующей близорукости, сопровождающейся снижением значений аккомодации, симптомах слабости аккомодации. В рецепте указывают коррекцию для дали и величину аддидации - разницу в коррекции для дали и близи. Межцентровое расстояние указывают для дали [4, 31, 76, 84].

Альтернирующая анизокоррекция (альтернирующая монолатеральная слабомиопическая дефокусировка) создает разной степени миопический дефокус на двух глазах, при сохранении высокой корригированной бинокулярной остроты зрения. Один глаз корригируют до остроты зрения 0,9, оставляя миопический дефокус около 0,25 - 0,5 дптр, другой глаз корригируют до получения остаточной или индуцированной миопии около 1,5 дптр. Выписывают две пары очков для ношения через день. Очки рекомендуются детям 7 - 11 лет с миопией слабой степени [71].

Прогрессивные очки назначают для постоянного ношения. Рекомендуются при прогрессирующей миопии, сопровождающейся признаками слабости аккомодации и/или ПИНА, при эзофории. В рецепте указывают коррекцию для дали, величину аддидации - разницу в коррекции для дали и близи и монокулярное межцентровое расстояние для дали [4, 45, 74, 75, 81].

При врожденной близорукости:

- Коррекция ранняя, в возрасте 1 года;

- Коррекция для постоянного ношения;

- Коррекция сферического компонента на 2,0 дптр слабее выявленной объективно рефракции;

- Близкая к полной коррекция астигматизма;

- Максимально полная коррекция разницы в рефракции двух глаз, (до 6,0 дптр);

- По возможности контактная коррекция [32].

- Не рекомендуется назначение монофокальных очков детям с прогрессирующей миопий с целью предотвращения индуцированного монофокальными очками гиперметропического периферического дефокуса, способствующего прогрессированию миопии [85, 86, 87, 88, 89].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: в отличие от монофокальных очковых и контактных линз, сохраняющих или даже усиливающих гиперметропический дефокус практически по всему полю зрения при любом направлении взора [85, 86, 87, 88], а также формирующих в глазах с миопией отрицательную сферическую аберрацию [90], трансфокальные линзы любой конструкции, имеющие положительную аддидацию в парацентральной зоне, должны наводить слабомиопический дефокус на соответствующие проекции средней периферии сетчатки [89].

- Рекомендуется подбор очковой коррекции зрения (A23.26.001) для постоянного ношения очками корригирующими индивидуальными с трансфокальными линзами для коррекции центрального зрения и перифокальным усилением преломления на периферии при прогрессирующей миопии у детей с целью компенсации центральной и периферической рефракции и профилактики прогрессирования миопии [39, 73, 78, 79, 80].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: периферическому дефокусу отводится значительная роль в формировании рефракции [91, 92, 93]. Под периферическим дефокусом понимается относительное ослабление или усиление преломления лучей при переходе от центра фовеа к периферическим отделам сетчатки. В первом случае говорят об относительной периферической гиперметропии, или гиперметропическом дефокусе, во втором - о миопическом периферическом дефокусе. Гиперметропический дефокус на периферии сетчатки стимулирует рост глаза и формирование осевой миопии, а миопический, напротив, тормозит рефрактогенез [41, 44, 93, 94]. Очки корригирующие индивидуальные с трансфокальными линзами для коррекции центрального зрения и перифокальным усилением преломления на периферии позволяют дифференцированно произвести коррекцию центральной и периферической рефракции глаза по горизонтальному меридиану и формируют миопический (или уменьшают гиперметропический) периферический дефокус в глазах с миопией [39, 78, 79, 80], при использовании повышают аккомодационную способность глаза, а также индуцируют положительную сферическую аберрацию в глазу, в то время как монофокальные очки, напротив, формируют гиперметропический дефокус и отрицательную сферическую аберрацию [95]. Формирование периферического миопического дефокуса обеспечивает особая конструкция линз со стабильным центральным преломлением и селективным радиальным прогрессивным изменением рефракции в горизонтальном меридиане линзы от центра к периферии [79, 80]. За счет формирования относительного периферического миопического дефокуса в 15° и даже в 30° от фовеа очки способствуют торможению прогрессирования близорукости. Через 12 - 18 месяцев после назначения очков корригирующих индивидуальных с трансфокальными линзами для коррекции центрального зрения и перифокальным усилением преломления на периферии стабилизация рефракции наблюдается у 49% пациентов, в остальных 51% случаев отмечается достоверное замедление прогрессирования миопии по сравнению с контрольной группой. Бинокулярная острота зрения при использовании одной пары таких очков остается высокой в течение 12 - 18 месяцев и более. Очки корригирующие индивидуальные с трансфокальными линзами для коррекции центрального зрения и перифокальным усилением преломления на периферии назначают для постоянного ношения. Коррекцию назначают близкую к полной, допустимо на 0,25 - 0,5 дптр слабее объективной циклоплегической рефракции. Такие очки с нулевой или плюсовой центральной рефракцией могут применяться при псевдомиопии у детей [79, 80].

- Рекомендуется назначение очков корригирующих индивидуальных с трансфокальными линзами для коррекции центрального зрения и перифокальным усилением преломления на периферии для коррекции прогрессирующей миопии у детей с сопутствующей орто-, экзо- или эзофорией с целью сохранения бинокулярного взаимодействия [79, 96].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: при использовании очков корригирующих индивидуальных с трансфокальными линзами для коррекции центрального зрения и перифокальным усилением преломления на периферии не формируется декомпенсированной экзофории, которая может возникать при использовании прогрессивных очков [79, 96].

- Рекомендуется назначение очков с аддидацией - прогрессивных или бифокальных для коррекции прогрессирующей миопии при значительно сниженной аккомодации и/или эзофории с целью компенсации нарушенных аккомодации и бинокулярного взаимодействия [31, 75, 81, 96].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Не рекомендуется назначение очков с аддидацией детям с миопией при экзофории для близи выше физиологических значений с целью предупреждения нарушений бинокулярного взаимодействия и развития декомпенсации экзофории [96].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется при подборе очков корригирующих индивидуальных с трансфокальными линзами для коррекции центрального зрения и перифокальным усилением преломления на периферии детям с прогрессирующей миопией назначать полную коррекцию (A23.26.001), соответствующую циклоплегической рефракции с целью компенсации центральной и периферической рефракции, достижения высокой остроты зрения, нормализации аккомодации и оптимизации рефрактогенеза [61, 77].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется определение параметров контактной коррекции (A03.26.010) и подбор контактной коррекции зрения (A23.26.002) детям и подростками при близорукости, если целесообразна постоянная коррекция [42, 70, 83, 97, 98, 99, 100].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: преимущество контактных линз перед очками - создание более четкого изображения на сетчатке, уменьшение аберраций, отсутствие призматического эффекта и отсутствие ограничения поля взора очковой оправой.

Предпочтение следует отдавать линзам формирующим миопический дефокус: дефокусным бифокальными или мультифокальными контактными линзами [98, 99, 100, 101]. При коррекции приобретенной миопии у детей монофокальными контактными линзами силу линз выбирают так, чтобы бинокулярная острота зрения в линзах сохранялась на уровне не ниже 0,8 - 1,0.

- Рекомендуется определение параметров контактной коррекции (A03.26.010) и подбор контактной коррекции зрения (A23.26.002) монофокальными контактными линзами при врожденной миопии с амблиопией и без амблиопии, миопии средней и высокой степени, анизометропии (A03.26.010, A23.26.002) с целью эффективной компенсации рефракционных и функциональных нарушений [102, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется определение параметров контактной коррекции (A03.26.010) и подбор контактной коррекции зрения (A23.26.002) бифокальными или мультифокальными контактными линзами детям с миопией с целью коррекции центральной и периферической рефракции при миопии, компенсации аккомодационных нарушений и профилактики прогрессирования миопии [72, 82, 83, 104, 105, 106].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется при выборе аддидации в очках и контактных линзах учитывать значения аккомодации с целью ее оптимальной компенсации [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуются определение параметров контактной коррекции (A03.26.010), видеокератотопография (A12.26.019) и подбор ортокератологических линз (ОКЛ) (A23.26.002.001) детям с прогрессирующей близорукостью начиная с шестилетнего возраста с целью коррекции миопии и профилактики ее прогрессирования [107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: ортокератология - способ временного снижения или устранения аномалий рефракции: миопии и астигматизма, осуществляемый путем запрограммированного изменения формы и оптической силы роговицы с помощью жестких газопроницаемых контактных линз в ночном режиме ношения. Современная ортокератология использует линзы обратной геометрии сложной конструкции, их задняя поверхность состоит из 4 и более зон с различными соотношениями ширины и кривизны. Изготавливают такие линзы из высокогазопроницаемых материалов (обычно не ниже 100 ед. по ISO/FATT). Рефракционный эффект связан с уменьшением толщины эпителия в центре и с увеличением его толщины в среднепериферической зоне за счет изменения формы и величины клеток поверхностных слоев эпителия [116, 117, 118]. Это приводит к уплощению центра роговицы и увеличению ее кривизны в среднепериферической зоне [108, 109]. Некорригированная острота зрения повышается уже после первой ночи ношения линз и достигает максимума в сроки от недели до месяца [108, 109].

Ортокератология существенно замедляет прогрессирование близорукости или стабилизирует миопию [72, 107, 111, 112, 113, 114, 115, 116]. Методика признана безопасной. Экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что эффективное торможение прогрессирования миопии и ее стабилизация достигаются за счет изменения периферической рефракции глаза с формированием периферического миопического дефокуса [98, 108].

Использование ОКЛ способствует повышению ЗОА и ОАО до нормальных возрастных значений, и эти показатели остаются стабильно высокими на протяжении всего периода использования ОКЛ, при этом не развивается привычно-избыточного напряжения аккомодации (ПИНА). Отмечается также улучшение времени темновой адаптации до нормальных значений, повышение скорости чтения на 19,9%, улучшение зрительной продуктивности на 20,8%, повышение пропускной способности зрительного анализатора на 33%, увеличение глубины фокусной области для дали в 2,8 раза и для близи в 2 раза. Это приводит к уменьшению зрительной утомляемости и повышению качества зрения [109], что также вносит свой вклад в стабилизацию миопического процесса.

Показания к назначению ОКЛ:

- Миопия до -8,0 дптр

- Роговичный астигматизм до 5,0 дптр;

- Прогрессирующая миопия; при ГГП более 1,0 дптр в год в сочетании со склеропластикой;

- Занятия спортом и другими видами активности, несовместимыми с очковой и контактной коррекцией [108, 109, 110].

Абсолютный противопоказания к назначению ОКЛ:

- Воспалительные заболевания глаза, придаточного аппарата глаза и орбиты (острые конъюнктивиты, острые и рецидивирующие кератиты, склериты, увеиты, острые и хронические дакриоциститы, блефариты, мейбомииты и пр.).

- Синдром сухого глаза тяжелой степени

- Кератоконус, кератоглобус и другие дистрофические заболевания роговицы

- Злокачественные новообразования глаза и его придаточного аппарата

- Снижение чувствительности роговицы

- Непроходимость слезоотводящих путей любой этиологии

- Халязион

- Лагофтальм

- Птеригиум, пингвекула

- Нистагм

- Единственный зрячий глаз

- Общие острые инфекционные и воспалительные заболевания

- Коллагенозы, тяжелые иммунодефицитные состояния

- Прием препаратов изотретиноина (в течение всего курса приема)

- Невозможность выполнять рекомендации врача [110] и психологические особенности, препятствующие безопасному использованию ОКЛ

Относительные противопоказания к назначению ОКЛ:

- Нерегулярный астигматизм

- Помутнение и рубцовые изменения роговицы

- Онкологические заболевания, лучевая терапия и химиотерапия (до завершения лечения)

- Синдром сухого глаза слабой степени и средней степени и/или вызванный неблагоприятными условиями внешней среды, приемом медикаментов

- Нарушение состава слезы

- Сезонная аллергия

- Эндокринные и аутоиммунные заболевания,

- Применение глюкокортикостероидов.

Осложнения ортокератологической коррекции:

- Осложнения свойственные традиционной контактной коррекции

Методика должна осуществляться в специализированных учреждениях, требует высокого профессионализма врача-офтальмолога, знания принципов метода и навыков подбора ОКЛ. Для осуществления методики необходимо наличие современного офтальмологического оборудования, в том числе офтальмологической кератопографической системы.

Обязательными условиями эффективного и безопасного применения метода являются диспансерное наблюдение пациентов и строгое соблюдение пациентами правил использования линз и ухода за линзами.

Данный вид коррекции носит временный характер, обеспечивает высокую остроту зрения, устраняет необходимость носить очки и контактные линзы в течение дня [72, 107, 108, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116].