Дополнительное образование

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________

Наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата

___________________________________________________________________________

(отдельно по каждому филиалу (при наличии у лицензиата филиала (филиалов)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

лицензиата в филиале ______________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления

образовательной деятельности лицензиата в филиале,

за исключением адреса (адресов) места (мест)

осуществления образовательной деятельности по

дополнительным профессиональным программам, основным

программам профессионального обучения, места (мест)

осуществления образовательной деятельности при

использовании сетевой формы реализации образовательных

программ, места (мест) проведения практики,

практической подготовки обучающихся, государственной

итоговой аттестации)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по

месту нахождения филиала лицензиата _______________________________________

(код причины и дата постановки на учет

___________________________________________________________________________

лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке

лицензиата на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных

программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям,

специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для

профессионального образования), по подвидам дополнительного образования

(при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата

оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных

программ, не предусмотренных лицензией на осуществление образовательной

деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по

реализации образовательной (образовательных) программы (программ),

предусмотренной (предусмотренных) лицензией на осуществление

образовательной деятельности, указываются образовательные программы,

которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по

реализации которых прекращено оказание образовательных услуг):