Приложение N 9. Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности (Форма)

Приложение N 9

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере образования и науки

по предоставлению государственной

услуги по лицензированию

образовательной деятельности,

утвержденному приказом Федеральной

службы по надзору в сфере

образования и науки

от 24.12.2020 N 1280

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Рособрнадзора от 27.07.2021 N 1055)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Федеральная служба по надзору

в сфере образования и науки

Заявление

о предоставлении сведений о лицензии на осуществление

образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление образовательной

деятельности

__________________________________________________________________________,

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование и организационно-правовая форма лицензиата)

от "__" ___________ 20__ г. N __________.

(реквизиты лицензии на осуществление

образовательной деятельности)

Номер телефона (факса) ____________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Форма получения сведений о лицензии на осуществление образовательной

деятельности ______________________________________________________________

(выписка из Единого реестра лицензий/копия акта лицензирующего

органа о принятом решении)

Способ получения сведений о лицензии на осуществление образовательной

деятельности

___________________________________________________________________________

(передать непосредственно/направить заказным почтовым

отправлением/направить в форме электронного документа)

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)

(подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)

М.П.