Приложение N 2. Заявление о предоставлении индивидуальному предпринимателю лицензии на деятельность, связанную с оборотом специальных технических средств, предназначенных для негласного получения информации (Форма)

Заявление

о предоставлении индивидуальному предпринимателю лицензии

на деятельность, связанную с оборотом специальных технических

средств, предназначенных для негласного получения информации

Прошу предоставить ____________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется)

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа,

удостоверяющего личность)

лицензию на разработку, производство, реализацию и приобретение в целях

продажи специальных технических средств, предназначенных для негласного

получения информации в части следующих видов работ (услуг):

___________________________________________________________________________

(виды работ (услуг) в соответствии с перечнем выполняемых работ и

___________________________________________________________________________

оказываемых услуг, указанных в пункте 3 Положения, утвержденного

___________________________________________________________________________

постановлением Правительства Российской Федерации от 12 апреля 2012 г.

N 287)

Адрес места жительства: _______________________________________________

Адреса мест осуществления деятельности: _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: _______________________

___________________________________________________________________________

Телефон с указанием кода города: ______________________________________

Сведения об основном государственном регистрационном номере

индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________

(ОГРНИП, наименование,

___________________________________________________________________________

серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения

___________________________________________________________________________

сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр

___________________________________________________________________________

индивидуальных предпринимателей; наименование и адрес места нахождения

органа, осуществившего государственную регистрацию)

Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН):

___________________________________________________________________________

(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе;

___________________________________________________________________________

наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего

постановку на налоговый учет)

Способ получения: _____________________________________________________

(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

_____________________________________________________

с уведомлением о вручении или в форме электронного

документа)

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера

телефонов)