Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по выявлению электронных устройств, предназначенных для негласного получения информации (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) (Форма)

Приложение N 1

к Регламенту (п. 21)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России

ул. Большая Лубянка, д. 2,

г. Москва, 107031

Исх. N _________

от _______ 20__ г.

Заявление

о предоставлении лицензии на деятельность по выявлению

электронных устройств, предназначенных для негласного

получения информации (за исключением случая, если указанная

деятельность осуществляется для обеспечения собственных

нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить ____________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное и сокращенное

___________________________________________________________________________

(в случае, если имеется) наименования, в том числе фирменное

наименование, юридического лица)

лицензию на деятельность по выявлению электронных устройств,

предназначенных для негласного получения информации (за исключением случая,

если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд

юридического лица или индивидуального предпринимателя), в части следующих

видов работ:

___________________________________________________________________________

(виды работ в соответствии с пунктом 3 Положения, утвержденного

___________________________________________________________________________

постановлением Правительства Российской Федерации

от 16 апреля 2012 г. N 314)

Адрес места нахождения: _______________________________________________

Адреса мест осуществления деятельности: _______________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: _______________________

___________________________________________________________________________

Телефон с указанием кода города: ______________________________________

Сведения об основном государственном регистрационном номере (ОГРН):

___________________________________________________________________________

(ОГРН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр

___________________________________________________________________________

юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию)

Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН):

___________________________________________________________________________

(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе; наименование

___________________________________________________________________________

и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку

на налоговый учет)

Способ получения: _____________________________________________________

(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

___________________________________________________________________________

с уведомлением о вручении или в форме электронного документа)

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с ЦЛСЗ ФСБ

России: ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера телефонов)

Приложение:

1. Копии документов и сведения согласно описи.

2. Опись прилагаемых документов.

(наименование должности

(подпись)

(инициалы, фамилия)

руководителя юридического лица)

М.П.

(при наличии печати)