Срок действия документа ограничен 14 января 2027 года включительно.

Раздел 1. Расчет суммы платы за выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух стационарными источниками

Раздел 1. Расчет суммы платы за выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух стационарными источниками <4>

Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду <*>

Наименование объекта <*>

Код объекта <*>

Адрес места нахождения объекта <*>

Реквизиты документа, на основании которого осуществляются выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух стационарными источниками <**>

N

Срок действия

N п/п

Наименование загрязняющего вещества

Установленные выбросы

(тонн):

Фактический выброс загрязняющего вещества, всего

(тонн)

в том числе:

Ставка платы

(руб./тонна)

Коэффициент к ставке платы за выброс

Дополнительный коэффициент

(Кот)

Поправочный коэффициент

(Кинд)

Сумма платы за (руб.):

Сумма платы, всего

(руб.)

(столбец 15 + столбец 16 + столбец 17)

НДВ, ТН

ВРВ

НДВ, ТН

в пределах ВРВ

сверх ВРВ, НДВ, ТН

в пределах НДВ, ТН

(Кнд) <*>

в пределах ВРВ

(Квр)

сверх ВРВ, НДВ, ТН

(Кср/Кпр)

НДВ, ТН

(столбец 6 x столбец 9 x столбец 10 x столбец 13 x столбец 14)

в пределах ВРВ

(столбец 7 x столбец 9 x столбец 11 x столбец 13 x столбец 14)

сверх ВРВ, НДВ, ТН

(столбец 8 x столбец 9 x столбец 12 x столбец 13 x столбец 14)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Стационарный источник ________________ N

ОКТМО стационарного источника

Итого:

X

X

X

X

X

X

Стационарный источник ________________ N

ОКТМО стационарного источника

Итого:

X

X

X

X

X

X

Итого по стационарным источникам

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Всего по всем стационарным источникам по тем загрязняющим веществам, по которым осуществляется корректировка размера платы,

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

в том числе:

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

Исполнитель

(подпись, ф.и.о.)

цифрами: день, месяц, год

--------------------------------

<*> Согласно свидетельству о постановке на государственный учет

объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду,

выдаваемому юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю,

осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном

объекте.

<**> Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического

разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на

окружающую среду, отчета об организации и о результатах осуществления

производственного экологического контроля, реквизиты разрешений на выброс

загрязняющих веществ в атмосферный воздух.

Страница N ________