Приложение N 1. Заявление о выезде за пределы территории Российской Федерации (форма)

Заполняется на русском языке,

кроме оговоренного

В _____________________________________

(орган, осуществляющий пенсионное

_______________________________________

обеспечение на территории

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выезде за пределы территории Российской Федерации

1. Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

гражданская принадлежность:

__________________________________________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий в Российской Федерации (проживавший до выезда за пределы

Российской Федерации):

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

проживающий за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории иностранного государства: ____________

___________________________________________________________________________

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)

номер телефона ____________________________________________________________

адрес электронной почты ___________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Пол: │ │ муж. │ │ жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)

└─┘ └─┘

Являюсь получателем _______________________________________________________

(указывается вид пенсии)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации,

на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,

и фамилия, имя, отчество ее представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации _______________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________

3. Сообщаю о выезде на постоянное жительство в

___________________________________________________________________________

(страна выезда)

и прошу в соответствии с Положением о порядке выплаты страховой пенсии

лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы

территории Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства

Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. N 1386 "О порядке выплаты пенсий

лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы

территории Российской Федерации", доставлять мне пенсию на территории

Российской Федерации

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

с ________________________________________________________________________.

(указать дату)

4. Я извещен, что для продолжения выплаты пенсии необходимо по

истечении 12 месяцев с месяца подачи настоящего заявления и справки,

предусмотренной пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии

лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы

территории Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. N 1386 "О порядке выплаты пенсий

лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы

территории Российской Федерации", и в дальнейшем каждые 12 месяцев

(последующий соответствующий период) направлять в орган, осуществляющий

пенсионное обеспечение на территории Российской Федерации, документ,

подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на

территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным

лицом) иностранного государства, или заявление в целях продолжения выплаты

пенсии в соответствующем периоде, направленное с использованием федеральной

государственной информационной системы "Единый портал государственных и

муниципальных услуг (функций)" в соответствии с порядком, предусмотренным

абзацем третьим пункта 10 указанного Положения, или лично являться в

дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской

Федерации либо в Фонд пенсионного и социального страхования Российской

Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение на территории

Российской Федерации.

Я обязуюсь извещать орган, осуществляющий выплату пенсии, о

наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или

прекращение ее выплаты.

Я согласен

не согласен (нужное подчеркнуть)

получать на основании моих письменных обращений, в том числе в

электронной форме, в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение,

относящуюся ко мне информацию конфиденциального характера по адресу

электронной почты:

_____________________, а также по телефону: _______________________________

Дата ________________________ Подпись ___________________