Подготовлены редакции документа с изменениями, не вступившими в силу

ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче (замене) паспорта гражданина Российской Федерации,

удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации

на территории Российской Федерации

Приложение N 1 к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче, замене паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации

Код подразделения ТО МВД России

Паспорт

серия

номер

дата

месяц

год

1. Фамилия

2. Пол

00000001.wmz Муж. 00000002.wmz Жен.

место

для

фотографии

Имя

Отчество

3. Число, месяц, год рождения

4. Место рождения (по существовавшему административно-территориальному делению)

35 x 45 мм

Заявление о выдаче (замене) паспорта

5. Семейное положение:

Дата заключения брака (расторжения) брака

ФИО супруги(-а)

Дата рождения

Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения брака)

6. ФИО отца

ФИО матери

7. Место жительства (наименование области, города, поселка, села, улицы, дом, корпус, строение, квартира)

7.1. Место 00000003.wmz пребывания 00000004.wmz обращения (наименование области, города, поселка, села, улицы, дом, корпус, строение, квартира)

7.2. Контактные данные

Телефон

Адрес электронной почты (при наличии)

8. Состояли ли ранее в ином гражданстве? 00000005.wmz Да 00000006.wmz Нет. Если да, то в каком:

Основание приобретения гражданства Российской Федерации

9. Прошу 00000007.wmz выдать паспорт 00000008.wmz заменить паспорт

Дата заполнения:

Подпись заявителя:

Необходимо выдать временное удостоверение личности: 00000009.wmz Да 00000010.wmz Нет

Основание выдачи (замены) паспорта:

10. Подпись удостоверяю

11. Предъявленный документ (в том числе сведения об утраченном (похищенном) паспорте)

Серия

Номер

Дата выдачи

Тип документа

Кем выдан

Дата принятия всех документов

ФИО должностного лица

Подпись

Должностное лицо подразделения по вопросам миграции (ФИО)

Дата

Подпись

Паспорт оформил (ФИО)

Подпись

Паспорт выдал (ФИО)

Подпись

Паспорт получил (Фамилия, имя, отчество)

Дата

Подпись