Подготовлена редакция документа с изменениями, не вступившими в силу

Оборотная сторона

(ОБОРОТНАЯ СТОРОНА)

Серия _____ N _____

Место для фотографии

Фамилия (при наличии) ____________________________

_________________________________________________

Имя (при наличии) ________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________

Дата рождения ____________________________________

Место рождения __________________________________

_________________________________________________

Личная подпись ___________________________________

(35 мм x 45 мм)

М.П.

Адрес места жительства (места пребывания) ________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Удостоверение выдано

_________________________________________________

(дата выдачи и наименование подразделения по вопросам миграции)

_______________________________________________________________________

В связи с

_____________________________________________________________

(причина выдачи)

Действительно до "__" ______________ 20__ года

М.П.

Подпись начальника

подразделения

по вопросам миграции ________________________________