Страница 03

┌─┬─┐

Страница │0│3│

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма N │Р│1│2│0│0│1│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 11. │Сведения о заявителе │

├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│11.1.│11.1.1. Руководитель постоянно Иное лицо, действующее на │

│ │ действующего основании полномочий │

│ │ исполнительного органа │

│ │ ┌──┐ ┌──┐ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ └──┘ └──┘ │

│ │ (нужное отметить знаком - V) │

│ ├────────────────────────────┬────────────────────────────┬───────────────────────────┤

│ │ │ │ │

│ ├────────────────────────────┴────────────────────────────┴───────────────────────────┤

│ │ 11.1.2. Фамилия 11.1.3. Имя 11.1.4. Отчество │

│ ├───────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────────┤

│ │11.1.5. ИНН (при его наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────┤

│11.2.│Данные документа, удостоверяющего личность │

│ ├─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤

│ │11.2.1. Вид документа, удостоверяющего личность │ │

│ ├──────────────────────────┬──────────────────────┴─────┬─────────────────────────────┤

│ │11.2.2. Серия │11.2.3. Номер │11.2.4. Дата выдачи │

│ ├──────────────────────────┼────────────────────────────┴─────────────────────────────┤

│ │11.2.5. Кем выдан │ │

│ ├──────────────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────────────────────────────────┤

│ │11.2.6. Код подразделения │ │ │ │ -│ │ │ │ │

├─────┼──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────────────────────────────┤

│11.3.│Адрес места жительства в Российской Федерации │

│ ├────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────────────────────────────┤

│ │11.3.1. Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────────────────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────────────────────────────┤

│ │11.3.2. Субъект Российской Федерации│ │

│ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ │11.3.3. Район │ │

│ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ │11.3.4. Город │ │

│ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ │11.3.5. Населенный пункт │ │

│ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ │11.3.6. Улица (проспект, переулок и │ │

│ │т.д.) │ │

│ ├────────────────────────────────────┼──────────────────────────┬─────────────────────┤

│ │11.3.7. Номер дома (владение) │11.3.8. Корпус (строение) │11.3.9. Квартира │

│ │ │ │ (офис) │

├─────┼────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────────┤

│11.4.│Адрес места жительства в стране, резидентом которой является заявитель <1> │

│ ├────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┤

│ │11.4.1. Страна места жительства │ │

│ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ │11.4.2. Адрес места жительства │ │

├─────┼────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┤

│11.5.│Контактный телефон │

├─────┼───────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────────────────┬──────────────────────────┤

│ │11.5.1. Код города │ │ │ │ │ │11.5.2. Телефон │11.5.3. Факс │

└─────┴───────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────────────────┴──────────────────────────┘

┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 12. │Представлены документы в соответствии с пунктом 1 статьи 14 Федерального закона │

│ │"О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей". │

│ │Перечень документов указывается в листе К │

└─────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 13. │Мною подтверждается, что: │

│ │- представленные учредительные документы созданных путем реорганизации юридических│

│ │ лиц соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям│

│ │ к учредительным документам юридического лица данной организационно-правовой формы; │

│ │- сведения, содержащиеся в этих учредительных документах, иных представленных для│

│ │ государственной регистрации документах, заявлении о государственной регистрации,│

│ │ достоверны; │

│ │- передаточный акт или разделительный баланс содержит положения о правопреемстве по│

│ │ всем обязательствам вновь возникшего юридического лица в отношении всех его│

│ │ кредиторов; │

│ │- все кредиторы реорганизуемого лица уведомлены в письменной форме о реорганизации; │

│ │- в установленных законом случаях вопросы реорганизации юридического лица согласованы│

│ │ с соответствующими государственными органами и (или) органами местного│

│ │ самоуправления. │

│ │ │

│ │ ┌────────────────────────────────┤

│ │ Заявитель │ │

│ │ └────────────────────────────────┤

│ │ (подпись) │

└─────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<1> Заполняется в случае, если заявителем является

иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно

проживающее за пределами Российской Федерации.