Приложение N 5. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (Форма)

Приложение N 5

к Административному регламенту

Федеральной службы войск

национальной гвардии Российской Федерации

по предоставлению государственной услуги

по лицензированию частной охранной

деятельности, утвержденному приказом

Федеральной службы войск национальной

гвардии Российской Федерации

от 30.11.2020 N 477

См. данную форму в MS-Word.

Форма


	(должность, фамилия и инициалы начальника

	лицензирующего органа)
	от
		(должность, фамилия, имя и отчество (последнее -

	при наличии) руководителя лицензиата)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении лицензируемого вида деятельности

Прошу прекратить действие лицензии N _________________________________,

предоставленной "__" ___________________________ 20__ г. сроком действия до

"__" _____________ 20__ года, в связи с прекращением лицензируемого вида

деятельности.

От кого: ______________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________________

руководителя лицензиата и его адрес регистрации по месту жительства;

___________________________________________________________________________

полное и сокращенное наименование лицензиата (последнее - при наличии),

___________________________________________________________________________

адрес лицензиата в пределах его места нахождения, адрес электронной почты

(при наличии), телефон и факс (при наличии)

Код ОКПО лицензиата: __________________________________________________

ОГРН лицензиата: ______________________________________________________

ИНН лицензиата: _______________________________________________________

Адрес (адреса) и дата, с которой фактически прекращается осуществление

лицензируемой деятельности: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность сведений в представленных документах гарантирую, на

обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на):

___________________________________________________________________________

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на

адрес электронной почты: __________________________________________________

(адрес электронной почты (при наличии)

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

___________________________________________________________________________

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

___________________________________________________________________________


(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
"__" ______ 20__ г.