Приказ Росгвардии от 30.11.2020 N 477 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию частной охранной деятельности"...

Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Федеральной службы войск

национальной гвардии Российской Федерации

по предоставлению государственной услуги

по лицензированию частной охранной

деятельности, утвержденному приказом

Федеральной службы войск национальной

гвардии Российской Федерации

от 30.11.2020 N 477

См. данную форму в MS-Word.

Форма

(должность, фамилия и инициалы начальника

лицензирующего органа)

от

(должность, фамилия, имя и отчество (последнее -

при наличии) руководителя лицензиата)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

Прошу переоформить лицензию: __________________________________________

___________________________________________________________________________

(номер лицензии, дата предоставления и срок действия лицензии)

Кому: _________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя

___________________________________________________________________________

лицензиата и его адрес регистрации по месту жительства; полное

___________________________________________________________________________

и сокращенное наименование лицензиата (последнее - при наличии), адрес

___________________________________________________________________________

лицензиата в пределах его места нахождения, адрес электронной почты

(при наличии), телефон и факс (при наличии)

Код ОКПО лицензиата: __________________________________________________

ОГРН лицензиата: ______________________________________________________

ИНН лицензиата: _______________________________________________________

Сведения об организационно-правовой форме лицензиата, отраженные в

учредительном документе: __________________________________________________

Серия, номер документа о высшем профессиональном образовании

руководителя: _____________________________________________________________

(кем и когда выдан, дата выдачи)

Серия и номер удостоверения частного охранника руководителя лицензиата:

___________________________________________________________________________

(кем и когда выдано, дата выдачи)

В связи с _____________________________________________________________

(указываются основания для переоформлении лицензии, реквизиты

___________________________________________________________________________

документов, подтверждающих изменение указанных сведений)

В правой графе подписью руководителя лицензиата подтверждается выбор

заявленного(ых) вида(ов) охранных услуг:

1

Защита жизни и здоровья граждан

2

Охрана объектов и (или) имущества (в том числе при его транспортировке), находящихся в собственности, во владении, в пользовании, хозяйственном ведении, оперативном управлении или доверительном управлении, а также по обеспечению внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, за исключением объектов и (или) имущества, предусмотренных пунктом 7 части 3 статьи 3 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"

3

Охрана объектов и (или) имущества на объектах с осуществлением работ по проектированию, монтажу и эксплуатационному обслуживанию технических средств охраны и (или) с принятием соответствующих мер реагирования на их сигнальную информацию

4

Консультирование и подготовка рекомендаций клиентам по вопросам правомерной защиты от противоправных посягательств

5

Обеспечение порядка в местах проведения массовых мероприятий

6

Обеспечение внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, за исключением объектов, предусмотренных пунктом 7 части 3 статьи 3 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"

7

Охрана объектов и (или) имущества, а также обеспечение внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, в отношении которых установлены обязательные для выполнения требования к антитеррористической защищенности, за исключением объектов, предусмотренных частью 3 статьи 11 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"

Сведения о намерении использовать технические и иные средства, оружие,

специальные средства и потребности в них: _________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об уставном капитале: ________________________________________

(указать сумму (размер)

Сведения об учредителях лицензиата: ___________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии), паспортные данные)

Предполагаемая территория осуществления частной охранной деятельности:

___________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии и ее размер, либо иные сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер:

___________________________________________________________________________

(указывается по собственной инициативе)

Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация,

указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может

повлечь отказ в переоформлении лицензии:

___________________________________________________________________________

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

Достоверность сведений, представленных в лицензирующий орган,

гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на).

___________________________________________________________________________

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на

следующий адрес электронной почты:

___________________________________________________________________________

(указывается адрес электронной почты (при наличии)

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

___________________________________________________________________________

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

В случае необходимости получения выписки из реестра лицензий:

___________________________________________________________________________

(указывается форма - на бумажном носителе или в электронной форме

___________________________________________________________________________

и способ получения - в электронной форме или почтовым отправлением)

К заявлению прилагаются: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение: на ___ листах.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"__" ______ 20__ г.

Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия лицензии (Форма) Приложение N 5. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (Форма)