Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

по предоставлению государственной

услуги по лицензированию

деятельности по производству

и техническому обслуживанию

(за исключением случая, если

техническое обслуживание

осуществляется для обеспечения

собственных нужд юридического

лица или индивидуального

предпринимателя) медицинской

техники, утвержденному

приказом Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 02.11.2020 г. N 10109

Форма

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Заявление

о предоставлении сведений из реестра лицензий

N п/п	Требуемые сведения	Сведения о заявителе
1	Наименование юридического лица Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица
2	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя Адрес места жительства физического лица
3	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
4	Идентификационный номер налогоплательщика
5	Форма получения сведений из реестра лицензий	<> На бумажном носителе лично <> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из

реестра лицензий в отношении лицензии на осуществление деятельности по

производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если

техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд

юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники

N ______ от "__" __________ 20__ г., предоставленной

___________________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно

действующего исполнительного органа юридического

лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного

представителя юридического лица/индивидуального

предпринимателя, физического лица)

"__" __________ 20__ г. ______________

(подпись)

М.П.

(при наличии)

--------------------------------

<*> Нужное указать.

Приложение N 3. Заявление о прекращении деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники (Форма) Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (Форма)