Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (Форма)

______________________________________

(должность, фамилия и инициалы

______________________________________

начальника лицензирующего органа)

от ___________________________________

(должность, фамилия, имя и отчество

______________________________________

(последнее - при наличии) руководителя

______________________________________

соискателя лицензии

или его уполномоченного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности по

разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации

боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и

составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в

соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий

IV и V классов в соответствии с техническим регламентом в части работ

(услуг) по хранению патронов к гражданскому и служебному оружию и составных

частей патронов, реализации (торговле) патронов к гражданскому и служебному

оружию и составных частей патронов.

Кому: _________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя

___________________________________________________________________________

соискателя лицензии или его уполномоченного представителя и его адрес

___________________________________________________________________________

регистрации по месту жительства; полное и сокращенное наименование

___________________________________________________________________________

соискателя лицензии (последнее - при наличии), адрес соискателя лицензии в

___________________________________________________________________________

пределах его места нахождения, адрес электронной почты (при наличии),

телефон и факс (при наличии)

ОГРН соискателя лицензии: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН соискателя лицензии: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об организационно-правовой форме соискателя лицензии,

отраженные в учредительном документе: _____________________________________

Наименование выполняемых работ (услуг), которые соискатель лицензии

намерен осуществлять ______________________________________________________

(указывается наименование выполняемых работ (услуг)

___________________________________________________________________________

в соответствии с подпунктами "д" и (или) "е" пункта 3 Положения о

___________________________________________________________________________

лицензировании разработки, производства, испытания, хранения, реализации и

___________________________________________________________________________

утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному

___________________________________________________________________________

оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий

___________________________________________________________________________

IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применения

___________________________________________________________________________

пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим

регламентом, утвержденного постановлением Правительства Российской

Федерации от 14 сентября 2012 г. N 925)

Патроны к гражданскому и служебному оружию и составные части патронов

будут храниться по адресу(ам): ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида

___________________________________________________________________________

деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины: _________________________________

(указывается по собственной

инициативе)

___________________________________________________________________________

Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация,

указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может

повлечь отказ в предоставлении лицензии: __________________________________

___________________________________________________________________________

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на

следующий адрес электронной почты: ________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты (при наличии)

Способ получения выписки из реестра лицензий: _________________________

___________________________________________________________________________

(в форме электронного документа, на бумажном носителе, не требуется)

К заявлению прилагаются: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

______________________________ ___________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г.

М.П.

(при наличии)