Срок действия документа ограничен 31 декабря 2026 года.

Приложение. Уведомление о заказчике, дате, времени и месте осуществления розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в условиях выездного обслуживания (форма)

Приложение

к Правилам представления уведомления

о заказчике, дате, времени и месте

осуществления розничной продажи

алкогольной продукции при оказании

услуг общественного питания в условиях

выездного обслуживания организациями,

имеющими лицензию на розничную продажу

алкогольной продукции при оказании

услуг общественного питания

(форма)

ИНН

Первичное

Номер корректировки

Изменение ранее представленных

с отменой

сведений в связи --------- розничной

продажи при оказании услуг общественного

питания в условиях выездного обслуживания

Наименование лицензирующего органа

УВЕДОМЛЕНИЕ

о заказчике, дате, времени и месте осуществления розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в условиях выездного обслуживания

Полное наименование юридического лица (организации)

Сокращенное наименование юридического лица (организации)

КПП <1>

Адрес электронной почты организации, по которому лицензирующий орган осуществляет с ней переписку, направление решений, извещений, уведомлений с использованием электронной подписи

Номер лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество <2> индивидуального предпринимателя), являющегося заказчиком выездного обслуживания <3>

ИНН заказчика выездного обслуживания (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Дата и время осуществления розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в условиях выездного обслуживания

с

.

.

по

.

.

с

.

по

.

Дата

Время

Место осуществления розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в условиях выездного обслуживания <4>

Настоящее уведомление составлено на

страницах с приложением документов на <5>

листах

───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────

Доверенность и полноту сведений, │ Заполняется работником

указанных в настоящем уведомлении, │ лицензирующего органа

подтверждаю: │

┌─┐ │ Сведения о представлении уведомления

│ │ 1 - руководитель организации │ Настоящее уведомление представлено

└─┘ 2 - представитель организации │ ┌─┬─┬─┐

│на │ │ │ │ страницах

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ └─┴─┴─┘

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│с приложением копии ┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│документов на │ │ │ │ листах

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│уведомления └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(фамилия, имя, отчество <2> (полностью)│

Номер контактного телефона │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││Зарегистрировано │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ за N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │_______________________________________

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ф.и.о. <2>

--------------------------------

<1> Код причины постановки на учет обособленного подразделения организации, с которого осуществляется отгрузка алкогольной продукции при осуществлении выездного обслуживания.

<2> Отчество указывается при наличии.

<3> В случае если заказчиком выездного обслуживания является физическое лицо, не являющееся индивидуальным предпринимателем, при заполнении поля "Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя), являющегося заказчиком выездного обслуживания" указывается "частное лицо".

<4> Соответствующее требованиям, установленным статьей 16 Федерального закона "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции".

<5> К уведомлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя организации.