оборотная сторона

Группа инвалидности _______________________________________________________

(указывается прописью)

Причина инвалидности ______________________________________________________

Инвалидность установлена на срок до _______________________________________

Дата очередного освидетельствования _______________________________________

Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с _________

по __________ признана уважительной (неуважительной)

(нужное подчеркивается)

Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время

с _______________ по _____________________

установлена (не установлена) (нужное подчеркивается)

Основание: акт освидетельствования в федеральном государственном учреждении

медико-социальной экспертизы

N ____________ от "__" ____________ 20__ г.

Дата выдачи выписки ______________

Руководитель бюро (главного бюро,

Федерального бюро)

медико-социальной экспертизы _________________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.