Приложение N 5. Заявление о возобновлении выплаты пенсии (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _________________

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное

подчеркнуть):

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического

проживания __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения

организации __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________________________________

3. Прошу возобновить выплату (сделать отметку в соответствующем

квадрате (квадратах):

страховой пенсии по старости, фиксированной выплаты к указанной

страховой пенсии;

страховой пенсии по инвалидности, фиксированной выплаты к указанной

страховой пенсии;

к страховой пенсии по случаю потери кормильца, фиксированной выплаты

к указанной страховой пенсии;

страховой пенсии по старости;

доли страховой пенсии по старости;

накопительной пенсии;

пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;

пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению;

пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;

пенсии по случаю потери кормильца по государственному пенсионному

обеспечению;

социальной пенсии по старости;

социальной пенсии по инвалидности;

социальной пенсии по случаю потери кормильца;

пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991

г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";

пенсии по старости, предусмотренной Законом Российской Федерации от 15

мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

________________________________________________________________________

(дополнительный выбор) (указывается гражданином)

4. Я предупрежден(а):

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой

изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и

размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение

(продление) их выплаты, а также об изменении места жительства не позднее

следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств

(часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28

декабря 2013 г. N 400-ФЗ, статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001

г. N 166-ФЗ, части 1 - 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013

г. N 424-ФЗ);

б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или)

выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу

обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств,

влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или

прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная

социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального

закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи");

в) о необходимости в случае оформления доверенности на получение

пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления

в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа,

подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19

статьи 21 Федерального закона "О страховых пенсиях", статья 24 Федерального

закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ);

г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы

территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не

ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального

закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ);

д) о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки

пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации указывать

номинальный счет;

е) о возможности доставки пенсии только через организацию, с которой

органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, заключен договор,

предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013

г. N 400-ФЗ;

ж) о направлении выплатного дела в территориальный орган Пенсионного

фонда Российской Федерации в соответствии с адресом, выбранным мной для

доставки пенсии;

з) о необходимости в случае получения социальной пенсии,

предусмотренной Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ, через

кредитную организацию при отсутствии подтвержденного регистрацией места

жительства в Российской Федерации ежегодно подтверждать постоянное

проживание в Российской Федерации гражданина Российской Федерации путем

подачи лично заявления о подтверждении постоянного проживания в Российской

Федерации гражданина Российской Федерации, получающего социальную пенсию, в

территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации.

В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим

излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду

Российской Федерации ущерб.

5. К заявлению прилагаются документы:

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

а) территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты __________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

б) услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты

_________________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

на абонентский номер устройства подвижной

радиотелефонной связи ___________________________________________.

(абонентский номер гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю, с положениями пункта 4 настоящего заявления ознакомлен(а).