Приложение N 3. Заявление о выдаче справки о суммах пенсии, не полученных при жизни пенсионером (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ ПЕНСИИ, НЕ ПОЛУЧЕННЫХ

ПРИ ЖИЗНИ ПЕНСИОНЕРОМ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ______________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ______________________,

адрес электронной почты ________________________

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное

подчеркнуть):

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического

проживания __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения

организации __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________________________________

3. Прошу выдать справку о сумме пенсии, оставшейся неполученной в связи

со смертью

__________________________________________________________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего пенсионера)

дата смерти ___________________, __________________________________________

(число, месяц, год) (наименование и номер документа о смерти)

Запрос нотариуса N __________ от _________________ прилагается.

4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

а) территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты __________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

б) услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты

__________________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

на абонентский номер устройства подвижной

радиотелефонной связи ___________________________________________.

(абонентский номер гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю.