Сведения о доходах и суммах налога

Вид дохода

Сумма дохода до удержания налога

Код валюты выплаты дохода

Ставка налога, в %

Дата исчисления (удержания) налога налоговым агентом

Сумма налога в валюте дохода

Сумма налога в рублях, удержанная у источника выплаты дохода между датами исполнения первой и второй частей РЕПО

/

/

/

(должностное лицо налогового органа)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)