Сведения о доходах и суммах налога

Налоговая база

Ставка налога, в %

Дата уплаты налога в бюджет РФ

Сумма налога

Вид платежа по налогу

1 - налог

2 - авансовый

платеж

Налоговый период, за который осуществляется уплата налога

/

/

/

(должностное лицо налогового органа)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)