Приложение N 4. Предложение об исключении лекарственного препарата из минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи (форма)

В комиссию Министерства

здравоохранения Российской Федерации

по формированию перечней лекарственных

препаратов для медицинского

применения и минимального ассортимента

лекарственных препаратов,

необходимых для оказания

медицинской помощи

ПРЕДЛОЖЕНИЕ

об исключении лекарственного препарата

из минимального ассортимента лекарственных препаратов,

необходимых для оказания медицинской помощи

1. Информация о заявителе:

1.1. наименование организации или фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданина _______________________________________________________________;

1.2. ответственное лицо, должность ___________________________________;

1.3. адрес (место нахождения) или место жительства ___________________;

телефон (факс) _______________________________________________________;

электронная почта ____________________________________________________.

2. Информация о лекарственном препарате:

2.1. наименование:

2.1.1. международное непатентованное наименование _____________________

__________________________________________________________________________;

2.1.2. в случае отсутствия международного непатентованного

наименования - группировочное наименование _______________________________;

2.1.3. в случае отсутствия международного непатентованного и

группировочного наименований - химическое наименование ___________________;

2.1.4. в случае отсутствия иных наименований - торговое

наименование _____________________________________________________________;

2.2. код анатомо-терапевтическо-химической классификации

лекарственного препарата _________________________________________________;

2.3. государственная регистрация лекарственного препарата в Российской

Федерации:

дата (чч.мм.гггг) ____________________________________________________;

номер регистрационного удостоверения _________________________________;

дата подтверждения государственной регистрации лекарственного

препарата (при наличии) (чч.мм.гггг) _____________________________________;

2.4. данные о производстве лекарственного препарата в Российской

Федерации (при наличии) ___________________________________________________

__________________________________________________________________________;

2.5. предлагаемые для исключения лекарственные формы

зарегистрированного лекарственного препарата (перечислить) ________________

__________________________________________________________________________;

2.6. сведения о воспроизведенных или биоаналоговых (биоподобных)

лекарственных препаратах (при наличии) ___________________________________.

3. Основания для исключения лекарственного препарата из минимального

ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской

помощи:

3.1. лекарственный препарат не входит в перечень жизненно необходимых

и важнейших лекарственных препаратов;

3.2. применение лекарственного препарата в Российской Федерации

приостановлено;

3.3. государственная регистрация лекарственного препарата в Российской

Федерации отменена;

3.4. прекращен гражданский оборот лекарственного препарата в

Российской Федерации, в том числе прекращено его производство.

4. Документы и данные, обосновывающие предложение об исключении

лекарственного препарата из минимального ассортимента лекарственных

препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи:

4.1. документы и данные, подтверждающие прекращение гражданского

оборота лекарственного препарата в Российской Федерации, в том числе

прекращение его производства ______________________________________________

__________________________________________________________________________;

4.2. данные, представленные заявителем в инициативном порядке _________

__________________________________________________________________________.

5. Общее количество представленных документов _________________________

на ________________ листах.

Подпись заявителя ___________________/__________________/

Дата