Приложение N 5. Заключение по результатам проведения документальной экспертизы предложения о включении (исключении) лекарственного препарата в перечни лекарственных препаратов и минимальный ассортимент лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи (форма)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

по результатам проведения документальной

экспертизы предложения о включении (исключении)

лекарственного препарата в перечни лекарственных препаратов

и минимальный ассортимент лекарственных препаратов,

необходимых для оказания медицинской помощи

1. Настоящее заключение касается материалов, представленных для:

1.1. включения лекарственного препарата в:

1.1.1. перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных

препаратов;

1.1.2. перечень дорогостоящих лекарственных препаратов;

1.1.3. исключен;

1.1.4. минимальный ассортимент лекарственных препаратов, необходимых

для оказания медицинской помощи (минимальный ассортимент);

1.2. исключения лекарственного препарата из:

1.2.1. перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных

препаратов;

1.2.2. перечня дорогостоящих лекарственных препаратов;

1.2.3. исключен;

1.2.4. минимального ассортимента.

2. Информация о лекарственном препарате:

2.1. наименование:

2.1.1. международное непатентованное наименование _____________;

2.1.2. в случае отсутствия международного непатентованного

наименования - группировочное наименование _____________;

2.1.3. в случае отсутствия международного непатентованного и

группировочного наименований - химическое наименование _____________;

2.1.4. в случае отсутствия иных наименований - торговое наименование

_____________;

2.2. код анатомо-терапевтическо-химической классификации

лекарственного препарата _____________;

2.3. предлагаемые к включению лекарственные формы зарегистрированного

лекарственного препарата (перечислить): ___________________________________

__________________________________________________________________________;

2.4. предлагаемые к исключению лекарственные формы зарегистрированного

лекарственного препарата (перечислить): ___________________________________

__________________________________________________________________________.

3. Сроки проведения документальной экспертизы:

с _________________ по ______________________.

4. Документальная экспертиза предложения (в соответствии с

приложениями 1 и 2 к Правилам формирования перечней лекарственных

препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента

лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи,

утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28

августа 2014 г. N 871):

5. Замечания по результатам документальной экспертизы предложения (при

наличии нужное отметить):

5.1. ненадлежащее оформление предложения и прилагаемых к нему

документов и сведений, в том числе невозможность их открыть;

5.2. утратил силу;

5.3. представление документов и сведений в неполном объеме;

5.4. представление в течение одного календарного года предложения в

рамках международного непатентованного наименования лекарственного

препарата (при отсутствии такого наименования - в рамках группировочного

или химического наименования), по которому комиссией в текущем году было

вынесено решение об отказе во включении (исключении) лекарственного

препарата в перечни, минимальный ассортимент или в отношении которого

осуществляется документальная экспертиза или комплексная оценка, за

исключением случая, предусмотренного пунктом 9(1) Правил формирования

перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и

минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для

оказания медицинской помощи, утвержденных постановлением Правительства

Российской Федерации от 28 августа 2014 г. N 871;

5.5. представление недостоверной или искаженной информации;

5.6. представление доработанного предложения после повторного

отклонения по результатам документальной экспертизы.

Конкретные замечания:

___________________________________________________________________________

6. Результат:

6.1. направить предложение на комплексную оценку;

6.2. направить в адрес заявителя заключение с замечаниями о

несоответствии установленным требованиям;

6.3. направить предложение внештатному специалисту Министерства

здравоохранения Российской Федерации для подготовки рекомендации о

включении (исключении) лекарственного препарата в минимальный

ассортимент.

Председатель (заместитель

председателя) комиссии

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

по формированию перечней

лекарственных препаратов

для медицинского применения

и минимального ассортимента

лекарственных препаратов,

необходимых для оказания

медицинской помощи

________________ ___________/__________________

(дата) (подпись, расшифровка подписи)