Шаблон

В каждом пункте обведите цифру, которая наиболее соответствует Вашему ответу. Пожалуйста, оцените Ваши ТЕКУЩИЕ (то есть за прошедшие 2 недели) проблемы со сном:

1. Проблема с засыпанием: 0 1 2 3 4

2. Проблема прерывистого сна: 0 1 2 3 4

3. Проблема слишком раннего пробуждения: 0 1 2 3 4

4. Насколько Вы УДОВЛЕТВОРЕНЫ (или не удовлетворены) процессом своего сна?

Очень удовлетворен 0

Удовлетворен относительно 1

Удовлетворен 2

Не удовлетворен 3

Крайне не удовлетворен 4

5. Насколько, как Вам кажется, окружающим ЗАМЕТНЫ Ваши проблемы со сном в плане нарушения качества Вашей жизни?

Совсем незаметны 0

Чуть 1

Немного 2

Сильно 3

Очень сильно заметны 4

6. В какой степени Вас БЕСПОКОЯТ (заботят) текущие проблемы со сном?

Совсем не беспокоят 0

Чуть 1

Немного 2

Сильно 3

Очень сильно беспокоят 4

7. В какой степени, по-Вашему, Ваши проблемы со сном МЕШАЮТ Вашему повседневному функционированию (сказываются, например, в виде дневной усталости, на способности выполнять рабочие/ежедневные обязанности, на концентрации внимания, памяти, настроении и т.д.) В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?

Совсем не мешают 0

Чуть 1

Немного 2

Сильно 3

Очень сильно мешают 4

СУММА БАЛЛОВ: __________

Ключ (интерпретация результатов):

0 - 7 баллов - норма

8 - 14 баллов - легкие нарушения сна

15 - 21 баллов - умеренные нарушения сна

22 - 28 баллов - выраженные нарушения сна