Приложение 1. Декларация о воздействии на окружающую среду (Форма)

в ________________________________

__________________________________

(наименование федерального органа

исполнительной власти/органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации,

уполномоченных на осуществление

приема декларации о воздействии

на окружающую среду)

ДЕКЛАРАЦИЯ

о воздействии на окружающую среду

_________________________________________

код объекта, оказывающего негативное

воздействие на окружающую среду

______________________________________________________

наименование юридического лица или фамилия, имя,

отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

______________________________________________________

организационно-правовая форма юридического лица

______________________________________________________

место нахождения юридического лица или место жительства

индивидуального предпринимателя

Код основного вида экономической деятельности: ______________.

Наименование основного вида экономической деятельности:

____________________________________________________________________.

Декларация составлена на __ листах, количество приложений __.

В случае изменения в течение семи лет с даты подачи Декларации

о воздействии на окружающую среду (далее - Декларация) технологических

процессов основных производств, качественных и количественных характеристик

выбросов, сбросов загрязняющих веществ и стационарных источников,

в Декларацию будут внесены изменения в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации в области охраны окружающей среды.

Исполнитель, ответственный за представление Декларации

_________________________________________________________.

должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон,

факс, адрес электронной почты

Руководитель юридического лица/

индивидуальный предприниматель

"__" _________ 20__ г. ____________________

М.П. (при наличии)