Приложение N 11. Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение (Форма N 070/у)

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________

____________________________________ Код учреждения по ОКПО ____________

Адрес Медицинская документация

____________________________________ Форма N 070/у

Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Справка N ____

для получения путевки на санаторно-курортное лечение <*>

"__" _____________ 20__ года

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на

санаторно-курортное лечение

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4. Место регистрации ______________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

5. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────┬─┬───────────────────────────────────────────┬─┬─┬┐

│6. Субъект Российской │ │ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │ │ ││

│ Федерации └─┘ (код ближайшего субъекта Российской └─┴─┘│

│(код субъекта Российской Федерации к месту проживания) │

│ Федерации) │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ │

│8. Климат в месте │ │ │ 9. Климатические факторы в месте │ │ │ │

│проживания └─┴─┘ проживания └─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │

│10. Код льготы │ │ │ │ 11. Сопровождение <**> │ │ │

│ └─┴─┴─┘ └─┘ │

│ │

│12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Номер Серия Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│13. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в

амбулаторных условиях/N медицинской карты стационарного больного __________

15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в

санаторно-курортную организацию ________________________ код по МКБ-10 ____

16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного

мозга: 1 - да, 2 - нет

17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности _________________________

________________________________________________________ код по МКБ-10 ____

18. Сопутствующие заболевания __________________________ код по МКБ-10 ____

________________________________________________________ код по МКБ-10 ____

┌─────────────────────────────────────────────────┐

│Противопоказания для санаторно-курортного лечения│

│отсутствуют │

└─────────────────────────────────────────────────┘

19. Рекомендуемое лечение

┌─┐ ┌─┐

1. В условиях пребывания в │ │ 2. Амбулаторно │ │

санаторно-курортной организации └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима │ │ Весна │ │ Лето │ │ Осень │ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

22. Лечащий врач (врач-специалист) ____________________

23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________

МП

--------------------------------

<*> Справка действительна в течение 12 месяцев.

<**> Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим

ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к

детям-инвалидам.