Приложение

к свидетельству

от "__" ________ 20__ г. N ___

на производство спиртосодержащей

парфюмерно-косметической продукции

в малой емкости

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное <1> наименование организации)

___________________________________________________________________________

(место нахождения организации)

ИНН ______________ КПП _________________

N п/п

Адрес (место фактической деятельности) <2>

КПП обособленного подразделения <3>

1

2

3

Руководитель (начальник)

(заместитель руководителя (начальника))

_______________________________________ ___________ _________________

(наименование налогового органа) (подпись) (Ф.И.О <4>.)

--------------------------------

<1> Сокращенное наименование организации указывается при наличии.

<2> Указываются адреса всех обособленных подразделений организации-заявителя, по месту нахождения которых осуществляется заявленный вид деятельности.

<3> Указывается КПП каждого обособленного подразделения организации-заявителя, по месту нахождения которого осуществляется заявленный вид деятельности.

<4> Отчество указывается при наличии.