Приложение N 1. Заявление о выдаче свидетельства о регистрации организации, совершающей операции с этиловым спиртом (Форма, КНД 1111059)

Приложение N 1

к Административному регламенту

по предоставлению Федеральной

налоговой службой государственной

услуги по выдаче свидетельства

о регистрации организации,

совершающей операции с этиловым спиртом,

утвержденному приказом ФНС России

от 30.09.2020 N СД-7-15/719@

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

КНД 1111059

ИНН

КПП

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче свидетельства о регистрации организации, совершающей операции с этиловым спиртом

Представляется в налоговый орган (код)

В соответствии с пунктом 4.1 статьи 179.2 Налогового кодекса Российской Федерации

(полное и сокращенное <1> наименование организации)

просит выдать свидетельство о регистрации организации, совершающей операции с этиловым спиртом.

Место нахождения организации:

Адрес (место фактической деятельности) осуществления организацией деятельности <2>:

Заявляемый вид деятельности (отметить знаком "V" только один вид деятельности):

00000001.wmz

производство неспиртосодержащей продукции, в качестве сырья для производства которой (в процессе производства которой) используется денатурированный этиловый спирт

00000002.wmz

производство спиртосодержащей парфюмерно-косметической продукции в металлической аэрозольной упаковке, в качестве сырья для производства которой используется этиловый спирт

00000003.wmz

производство спиртосодержащей парфюмерно-косметической продукции в малой емкости (спиртосодержащей парфюмерно-косметической продукции с объемной долей этилового спирта до 80 процентов включительно, разливаемой в емкости не более 100 мл, или спиртосодержащей парфюмерно-косметической продукции с объемной долей этилового спирта до 90 процентов включительно при наличии на флаконе пульверизатора, разливаемой в емкости не более 100 мл, или спиртосодержащей парфюмерно-косметической продукции с объемной долей этилового спирта до 90 процентов включительно, разливаемой в емкости не более 3 мл), в качестве сырья для производства которой используется этиловый спирт

00000004.wmz

производство спиртосодержащей продукции бытовой химии в металлической аэрозольной упаковке

00000005.wmz

производство лекарственных средств, и (или) лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, прошедших регистрацию в соответствии с правом Евразийского экономического союза и (или) законодательством Российской Федерации и (или) включенных в соответствующий реестр, в качестве сырья для производства которых (в процессе производства которых) используется этиловый спирт

00000006.wmz

производство спиртосодержащей непищевой продукции в виде геля, крема на гелевой основе (крем-геля), в качестве сырья для производства которой (в процессе производства которой) используется этиловый спирт

Виды товаров, для производства которых (в процессе производства которых) используется этиловый спирт, с указанием номера свидетельства о государственной регистрации (его регистрационного номера) <3>:

Заявление составлено на

страницах

с приложением подтверждающих документов или их копий <4> на

листах

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:

Заполняется работником налогового органа

Сведения о представлении заявления

00000007.wmz

1 - руководитель организации

Данное заявление представлено (код)

2 - представитель <4> организации

Заявление на

страницах

с приложением подтверждающих документов или их копий на

листах

(Ф.И.О. <5>)

Дата представления заявления

.

.

Номер контактного телефона

Подпись _________________

.

.

(дата)

Наименование документа,

подтверждающего полномочия представителя <6>

___________________

(личная подпись)

____________________________

(Ф.И.О. <5>)

--------------------------------

<1> Сокращенное наименование организации указывается при наличии.

<2> Указывается адрес одного обособленного подразделения организации, по месту нахождения которого осуществляется заявленный вид деятельности.

<3> Номер свидетельства о государственной регистрации (регистрационный номер свидетельства) указывается в случае, если в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) правом Евразийского экономического союза предусмотрена обязательная государственная регистрация такой продукции.

<4> К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае представления заявления и документов представителем организации.

<5> Отчество указывается при наличии.

<6> Заполняется в случае представления заявления и документов представителем организации.