Сведения о группе крови и Rh-факторе пациентки и отца ребенка

Сведения о группе крови и Rh-факторе

пациентки и отца ребенка

Беременная		Отец ребенка
Группа крови	Rh фактор	Группа крови	Rh фактор
Дата определения __/__/____ г.		Дата определения __/__/____ г.
Подпись врача		Подпись врача
Печать		Печать
Данные о введении антирезус Ig при предыдущих беременностях __/__/____ г. __/__/____ г.
Данные о введении антирезус Ig при текущей беременности __/__/____ г. __/__/____ г.

С моих слов записано верно. Подпись беременной _____________ (____________)

Дата заполнения __/__/____ года.

Подпись врача _____________ (____________)