3. Репродуктивный анамнез

половое развитие

соответствует возрасту

опережающее

запоздалое

менструальная функция с ___ лет

регулярность

боли

кровопотери

начало половой жизни

контрацепция

беременности

число

год

осложнения

роды

число

год

осложнения

эктопические беременности

число

год

осложнения

бесплодие

длительность

причины ____________________________

первичное/вторичное

медицинские аборты

число

год

осложнения

самопроизвольные аборты

число

год

осложнения

несостоявшиеся выкидыши

число

год

осложнения

мертворождения

число

год

осложнения

овуляторный статус с указанием исследования:

проходимость маточных труб с указание вида и даты исследования

спермограмма мужа (партнера) (заключение, дата)

результаты последнего УЗИ (заключение, дата)