Приложение. Заявление (Форма)

Приложение

к Административному регламенту

предоставления Фондом социального

страхования Российской Федерации

государственной услуги по назначению

обеспечения по обязательному социальному

страхованию от несчастных случаев

на производстве и профессиональных

заболеваний в виде единовременной

и (или) ежемесячной страховых выплат

застрахованному либо лицам, имеющим

право на получение страховых выплат

в случае его смерти, утвержденному

приказом Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 20.05.2019 г. N 262

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФСС РФ от 16.09.2020 N 506)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В
	(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)


от
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)


			,
проживающего по адресу:


дата рождения:
документ, удостоверяющий личность:
наименование
серия		N	,
выдан
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
телефон:
страховой номер индивидуального лицевого
счета (СНИЛС):		N
Представитель заявителя:

			,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
проживающий по адресу:

дата рождения
документ, удостоверяющий личность:
наименование
серия		N	,
выдан
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу назначить единовременную и (или) ежемесячную страховые выплаты (нужное подчеркнуть) в связи со страховым случаем, наступившим в период работы в ____________________________________________________________________, (наименование страхователя - причинителя вреда)
произошедшим			с
(дата наступления страхового случая) (фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)
Выплаты прошу осуществлять (нужное отметить):
		почтовым переводом по адресу:
		через кредитную организацию на лицевой счет N
в
	(наименование банка, кредитной организации)
N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии):

		через иную организацию: