Приложение N 20 Изменение данных о гражданине, лишенном родительских прав или ограниченном в родительских правах, гражданине, отстраненном от обязанностей опекуна (попечителя) за ненадлежащее выполнение возложенных на него законом обязанностей, бывшего усыновителя, если усыновление отменено судом по его вине (Форма)

ИЗМЕНЕНИЕ ДАННЫХ

о гражданине, лишенном родительских прав или ограниченном

в родительских правах, гражданине, отстраненном

от обязанностей опекуна (попечителя) за ненадлежащее

выполнение возложенных на него законом обязанностей, бывшего

усыновителя, если усыновление отменено судом по его вине

___________________________________________________________________________

(номер анкеты)

Дата поступления изменений ________________________________________________

(число, месяц, год)

Дата передачи изменений ___________________________________________________

(число, месяц, год)

Сведения о гражданине

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________

___________________________________________________________________________

(наименование графы анкеты гражданина, в которую вносятся дополнения

и изменения)

___________________________________________________________________________

(текст дополнений и изменений)

___________________________________________________________________________

(реквизиты документа(тов), на основании

которых внесены дополнения и изменения)

Работник органа опеки

и попечительства __________ ______________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.