Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии) ________________________

(фамилия и имя

___________________________________________________________________________

указываются буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов (в

___________________________________________________________________________

соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,

причину и дату изменений)

2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

___________________________________________________________________________

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в

настоящее время (имели прежде) ____________________________________________

(где, когда и на каком основании

приобретено, прекращено)

4. Пол ____________________________________________________________________

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(номер и серия документа,

кем и когда выдан)

6. Национальность _________________________________________________________

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание ________________________________________________________

(указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, номер телефона, адрес электронной почты (при

наличии) __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Информация о полученном в Российской Федерации профессиональном

образовании _______________________________________________________________

(когда и какие образовательные организации окончил(а), номер

___________________________________________________________________________

документа об образовании и о квалификации (с отличием/без отличия),

___________________________________________________________________________

дата место его и выдачи, полученная профессия, специальность,

направление подготовки)

10. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ___________________________

(номер диплома/аттестата,

дата, место выдачи)

11. Семейное положение ____________________________________________________

(женат (замужем), холост (незамужняя),

___________________________________________________________________________

вдовец (вдова) разведен(а), номер свидетельства о заключении (расторжении)

брака, дата и место выдачи в случае заключения брака компетентным органом

иностранного государства (номер актовой записи акта гражданского состояния,

зарегистрированной компетентным органом Российской Федерации))

12. Члены семьи/родственники (супруг (супруга), родители, дети, братья,

сестры):

13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого

или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(при наличии указать когда и где осужден,

срок наказания, дату отбытия наказания)

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(необходимо перечислить документы, прилагаемые к заявлению)

Заявление и представленные документы прошу направить:

___________________________________________________________________________

(указывается территориальный орган МВД России на региональном уровне того

___________________________________________________________________________

субъекта Российской Федерации, который выбран заявителем

для временного проживания в Российской Федерации)

Я предупрежден(а), что в предоставлении государственной услуги мне может

быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях,

предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ

"О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных

сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и

объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание,

согласен.

"__" __________ 20__ г. _____________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

Заявление принято к рассмотрению "__" ________ 20__ г.

Адрес электронной почты дипломатического представительства или

консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление

(указывается сотрудником дипломатического представительства или

консульского учреждения Российской Федерации): ____________________________

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_____________________________________________ _____________ _______________

(должность уполномоченного должностного (подпись) (фамилия,

лица, принявшего документы) инициалы)