Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии (Форма)

В ________________________________

(указывается полное наименование

лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

Регистрационный номер ____________________ от "__" ________________ 20__ г.

Сведения о лицензиате или его правопреемнике <1>:

_______________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное и (при наличии) сокращенное

наименования, в том числе фирменное наименование (при наличии),

и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места

нахождения, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты

юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - фамилия,

имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя,

адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего

его личность, номер телефона и (при наличии) адрес электронной

почты индивидуального предпринимателя)

ОГРН (ОГРНИП) <2>:

_______________________________________________________________________

(для юридических лиц - государственный регистрационный

номер записи о создании юридического лица, данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием

адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию; для индивидуальных предпринимателей -

государственный регистрационный номер записи и государственной

регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей, с указанием адреса места нахождения

органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН <3>:

_______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о

постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Прошу переоформить лицензию от "___" ______________ __ г. N _____

_______________________________________________________________________

(указывается наименование лицензии)

выданную

______________________________________________________________________,

(указывается полное наименование

лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

в связи с реорганизации юридического лица, указываются новые сведения

о лицензиате или его правопреемнике;

в связи с изменением наименования юридического лица или места его

нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и

отчества (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя,

реквизитов документа, удостоверяющего его личность, в заявлении о

переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате и данные

документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый

государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического

лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для

лицензиата - индивидуального предпринимателя);

в связи с намерением выполнять новые работы, оказывать новые услуги,

составляющие лицензируемый вид деятельности;

в связи с намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по

адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, указывается новый

адрес места осуществления и перечень работ, планируемых к выполнению по

новому адресу.

___________________________________________________________________________

(указываются причины переоформления в соответствии

со статьей 18 Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности")

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на

которых лицензиатом прекращена деятельность, и дата, с которой фактически

она прекращена <4>:

___________________________________________________________________________

(указываются в соответствии с требованиями

пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности")

Сведения, предусмотренные пунктом 7 Положения о лицензировании

деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации,

обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности, утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 03.10.2015 N 1062 <5>.

_______________________________________________________________________

Прошу также предоставить копию документа, подтверждающего наличие

лицензии, в количестве _____ шт. <6>

Приложение: 1. Опись документов на _____ листах в _____ экземплярах.

2. Документы на _____ листах в 1 экземпляре.

3. Оригинал действующей лицензии на _____ листах в 1 экземпляре.

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной

услуги, прошу:

отметить нужное:

┌───┐

│ │ выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора

└───┘

направить:

на адрес электронной почты, через Единый портал предоставления

указанный настоящем заявлении, государственных услуг

┌───┐ ┌───┐

│ │ в форме электронного образа │ │ в форме электронного образа

├───┤ документа ├───┤ документа

│ │ в форме электронного │ │ в форме электронного документа

└───┘ документа └───┘

______________________________ _____________________

наименование заявителя - для подпись заявителя расшифровка подписи

юридических лиц, ФИО (уполномоченного

заявителя - для индивидуальных представителя),

предпринимателей печать (при наличии)