Приложение 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (Форма)

В ________________________________

(указывается полное наименование

лицензирующего органа)

Заявление

об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

в выданных в результате предоставления государственной

услуги документах

Заявитель: _____________________________________________

полное и сокращенное (при наличии)

наименования, фирменное наименование

(при наличии), организационно-правовая форма

- для юридических лиц; фамилия, имя,

отчество (при наличии)

- для индивидуального предпринимателя

ОГРН: ИНН:

___________________________________________________________________________

Сведения о документе,

удостоверяющем личность _____________________________________________

для индивидуального предпринимателя:

серия и номер паспорта

дата выдачи, наименование

выдавшего паспорт органа

Адрес: _____________________________________________

_____________________________________________

для юридического лица - место нахождения,

для индивидуального предпринимателя

- место жительства

Прочая контактная информация: _____________________________________________

_____________________________________________

номера телефонов, факса,

адреса электронной почты

в лице _____________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии),

должность

действующего на основании _____________________________________________

наименование и реквизиты документа,

подтверждающие полномочия заявителя

заявляет о необходимости исправления допущенных опечаток и (или) ошибок

в выданных в результате предоставления государственной услуги документах:

___________________________________________________________________________

наименование документа, требующего

исправления опечаток и (или) ошибок,

указание на конкретные ошибки

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной

услуги, прошу:

отметить нужное:

┌───┐

│ │ выдать на бумажном носителе в территориальном органе

└───┘ Росприроднадзора

направить:

на адрес электронной почты, через Единый портал предоставления

указанный настоящем заявлении, государственных услуг

┌───┐ ┌───┐

│ │ в форме электронного образа │ │ в форме электронного образа

├───┤ документа ├───┤ документа

│ │ в форме электронного │ │ в форме электронного документа

└───┘ документа └───┘

______________________________ _____________________

наименование заявителя - для подпись заявителя расшифровка подписи

юридических лиц, ФИО (уполномоченного

заявителя - для индивидуальных представителя),

предпринимателей печать (при наличии)