Приложение N 4. Разрешение на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом (Форма)

Приложение N 4

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 28.05.2020 N 4394

Форма

(наименование территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по субъекту Российской Федерации)

РАЗРЕШЕНИЕ

N _____ от "__" ________ ____ г.

на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом

Настоящее разрешение предоставлено

_________________________________________________________________________

(полное фирменное наименование юридического лица (на русском языке)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) _________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Адрес юридического лица и его структурных подразделений (при наличии)

_________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения)

Адрес сайта аптечной организации в сети "Интернет"

_________________________________________________________________________

Настоящее разрешение предоставлено на основании приказа от "__" ________ ____ г. N ___ территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по субъекту Российской Федерации

должность уполномоченного лица

Ф.И.О. уполномоченного лица (отчество при наличии)

усиленная квалифицированная электронная подпись