Приложение N 3. Заявление о получении разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом (Форма)

Приложение N 3

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 28.05.2020 N 4394

Форма

Регистрационный номер:

от

(формируется автоматически)

В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ОРГАН ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО СУБЪЕКТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПОЛУЧЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ РОЗНИЧНОЙ ТОРГОВЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ДИСТАНЦИОННЫМ СПОСОБОМ

Прошу предоставить разрешение на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом.

N п/п

Требуемые сведения

Сведения, представленные заявителем

1

2

3

1.

Полное фирменное наименование юридического лица (на русском языке)

2.

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

3.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

4.

Адрес юридического лица и его структурных подразделений (при наличии)

5.

Адреса мест осуществления розничной торговли лекарственными препаратами

___________________________________

(адрес места осуществления розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения)

6.

Сведения о лицензии на осуществление фармацевтической деятельности с указанием выполняемой работы (оказываемой услуги) по розничной торговле лекарственными препаратами

Регистрационный номер лицензии _____

Дата выдачи ________________________

Выдана

___________________________________

(орган, выдавший лицензию на осуществление фармацевтической деятельности)

7.

Адрес сайта (сайтов) в сети "Интернет"

URL (унифицированный указатель ресурса) - адрес сайта ________________

Активная ссылка для перехода на сайт (сайты) ____________________________

8.

Информация о мобильном приложении (при наличии)

Название мобильного приложения

___________________________________

9.

Информирование по вопросам выдачи разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом

Адрес электронной почты: ___________________________________

Номер телефона: ____________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"__" _______________ 20__ г.

(подписано и заверено усиленной квалифицированной электронной подписью)