Приложение N 3. Заявление о получении разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом (Форма)
Приложение N 3. Заявление о получении разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом (Форма)
Приложение N 3
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 28.05.2020 N 4394
Форма
Регистрационный номер:
от
(формируется автоматически)
В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ОРГАН ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО СУБЪЕКТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПОЛУЧЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ РОЗНИЧНОЙ ТОРГОВЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ДИСТАНЦИОННЫМ СПОСОБОМ
Прошу предоставить разрешение на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом.
N п/п
Требуемые сведения
Сведения, представленные заявителем
1
2
3
1.
Полное фирменное наименование юридического лица (на русском языке)
2.
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
3.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
4.
Адрес юридического лица и его структурных подразделений (при наличии)
5.
Адреса мест осуществления розничной торговли лекарственными препаратами
___________________________________
(адрес места осуществления розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения)
6.
Сведения о лицензии на осуществление фармацевтической деятельности с указанием выполняемой работы (оказываемой услуги) по розничной торговле лекарственными препаратами
Регистрационный номер лицензии _____
Дата выдачи ________________________
Выдана
___________________________________
(орган, выдавший лицензию на осуществление фармацевтической деятельности)
7.
Адрес сайта (сайтов) в сети "Интернет"
URL (унифицированный указатель ресурса) - адрес сайта ________________
Активная ссылка для перехода на сайт (сайты) ____________________________
8.
Информация о мобильном приложении (при наличии)
Название мобильного приложения
___________________________________
9.
Информирование по вопросам выдачи разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом
Адрес электронной почты: ___________________________________
Номер телефона: ____________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
"__" _______________ 20__ г.
(подписано и заверено усиленной квалифицированной электронной подписью)