Приложение Г2. Дневник мочеиспусканий

Время в 24-часовом формате

Объем выпущенной мочи (мл)

Необходимость напряжения живота при мочеиспускании (да, нет)

Подтекание мочи и его степень от 1 до 3 <*>

Смена прокладки (да, нет)

Активность при подтекании (кашель, бег и т.д. или в покое)

Нестерпимый позыв и его степень по шкале от 1 до 10 <**>

Выпито жидкости (мл)

Всего

Как Вы оцениваете напор струи мочи, который Вы обычно имеете при мочеиспускании:

1 - струя отсутствует, моча выделяется по каплям; 2 - струя мочи значительно ослаблена;

3 - струя мочи незначительно ослаблена; 4 - нормальная струя мочи (обведите цифру, указывающую на устраивающий Вас ответ)

Как влияет имеющееся у Вас расстройство мочеиспускания на качество Вашей жизни и ежедневную активность: 1 - очень сильно влияет; 2 - умеренно влияет; 3 - незначительно влияет; 4 - никак не влияет (обведите цифру, указывающую на устраивающий Вас ответ)

Как бы Вы чувствовали себя, если бы Вам пришлось прожить с имеющимися у Вас расстройствами мочеиспускания до конца жизни: 1 - крайне неудовлетворенным;

2 - неудовлетворенным; 3 - практически нормально; 4 - абсолютно нормально (обведите цифру, указывающую на устраивающий Вас ответ)