Приложение N 1. Акт отбора проб сточных вод (форма)

Приложение N 1

к Правилам осуществления контроля

состава и свойств сточных вод

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

Акт отбора проб сточных вод N _______________

"__" ________ 20__ г.

Организация, осуществляющая водоотведение, ____________________________

__________________________________________________________________________.

(наименование, адрес)

Абонент ______________________________________________________________.

(наименование)

Адрес объекта абонента _______________________________________________.

Договор водоотведения (единый договор холодного водоснабжения и

водоотведения) N ______________________ от _______________________________.

Уведомление о проведении отбора проб сточных вод N __________________

от ________________________________________________________ абонент получил

___________________________________________________________________________

указать способ направления уведомления (на руки (с указанием ф.и.о. и

должности представителя абонента, даты и времени получения), по факсу

(с указанием номера факса), по электронной почте (с указанием адреса

электронной почты), иное (указать способ направления)

Метод отбора проб _____________________________________________________

Номер контрольного канализационного колодца по договору водоотведения, единому договору холодного водоснабжения и водоотведения или декларации о составе и свойствах сточных вод, сбрасываемых абонентом в централизованную систему водоотведения (канализации), или описание места нахождения иного канализационного колодца (сооружения, устройства), в котором была отобрана проба
Обеспечена идентификация контрольного канализационного колодца (обеспечено наличие различимых указателей, содержащих идентифицирующие признаки контрольного канализационного колодца и позволяющих определить его положение на местности)	(да/нет - указать нужное)	(да/нет - указать нужное)	(да/нет - указать нужное)
Время начала и окончания отбора проб
Номер пломбы контрольной пробы <*>
Номер пломбы параллельной пробы <*> (указывается в случае осуществления параллельного отбора)
Номер пломбы резервной пробы <*> (указывается в случае осуществления параллельного отбора с разделением отобранной пробы на контрольную, параллельную и резервную)

Особое мнение (при наличии) ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Отбор проб сточных вод произведен в соответствии с прилагаемой схемой

расположения контрольного канализационного колодца или иного места для

отбора сточных вод объекта абонента (схема прилагается по усмотрению

организации, осуществляющей водоотведение).

Подписи сторон:

от организации, осуществляющей водоотведение:				от абонента:



(должность, ф.и.о., подпись)				(должность, ф.и.о., подпись)

Дата				Дата

Тел.				Тел.

Настоящий акт составлен в ____ экземплярах под одним номером, из

которых:

1-й экземпляр хранится в организации, осуществляющей водоотведение;

2-й экземпляр хранится у абонента;

3-й экземпляр хранится вместе с резервной пробой в организации,

осуществляющей водоотведение (при параллельном отборе проб сточных вод с

разделением отобранной пробы на контрольную, параллельную и резервную).

Акт получен на руки абонентом (указывается в случае присутствия

представителя абонента при осуществлении отбора проб сточных вод)

___________________________________________________________________________

(должность, ф.и.о., подпись)

"__" ___________ г.

--------------------------------

<*> Указываются номера пломб емкостей для отобранных проб сточных вод и (или) номер пломбы тары в случае, если осуществляется общая пломбировка тары, в которую помещаются емкости.

Примечание: При представлении в организацию, осуществляющую водоотведение, протоколов исследований параллельной и резервной проб сточных вод абонентом должна быть приложена выписка из реестра аккредитованных лиц (аттестат аккредитации), подтверждающая на дату проведения анализа наличие аккредитации лаборатории, выполнившей исследования, в области измерения физико-химического состава и свойств указанных в протоколах веществ и (или) показателей, с указанием диапазона проводимых измерений по используемым методикам.

V. Результаты контроля состава и свойств сточных вод Приложение N 2. Акт обнаружения факта сброса веществ, материалов, отходов и (или) сточных вод, запрещенных к сбросу в централизованные системы водоотведения (форма)