Этиотропное лечение гриппа в период совместной циркуляции вируса гриппа и SARS-CoV-2

Лечение взрослых и детей с ОРВИ, гриппом, COVID-19 и пневмонией осуществляется в соответствии с действующими клиническими рекомендациями и временными методическими рекомендациями (https://cr.minzdrav.gov.ru/).

Противовирусное лечение гриппа одинаково для всех пациентов, независимо от наличия или отсутствия коинфекции SARS-CoV-2. Клинически значимые взаимодействия между лекарственными средствами, которые используются для лечения COVID-19, и противовирусными препаратами для лечения гриппа отсутствуют.

В период сезонного подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ лабораторное тестирование на SARS-COV-2 и грипп рекомендуется проводить всем госпитализированным пациентам с признаками ОРВИ. Лабораторное тестирование на грипп в дополнение к тестированию на SARS-CoV-2 у амбулаторных пациентов с признаками ОРВИ рекомендуется проводить в случае подозрения на коинфекцию вирусами гриппа и SARS-COV-2 или в случае, если при получении положительного результата лабораторного исследования на вирус гриппа потребуется изменение тактики ведения пациента.

В условиях приемного отделения инфекционных стационаров необходимо обеспечить проведение диагностики с помощью экспресс-тестов на грипп и COVID-19. В многопрофильных стационарах при выявлении пациентов с клиникой ОРИ необходимо обеспечить изоляцию в отдельный бокс (изолятор) с проведением диагностики с помощью экспресс-тестов.

Госпитализацию пациентов с гриппом, ОРВИ и COVID-19 в отделениях инфекционных стационаров осуществлять в отдельные боксы (полубоксы, палаты) по нозологическому принципу (запрещается размещать пациентов с гриппом, пациентов с COVID-19 и пациентов с ОРВИ иной этиологии в одном боксе (полубоксе, палате)).

Госпитализированным пациентам с подозрением на грипп рекомендуется начать эмпирическое лечение гриппа до получения результатов лабораторного обследования на вирус гриппа. Противовирусное лечение гриппа может быть прекращено после получения отрицательных результатов лабораторного тестирования на вирус гриппа.

Забор образцов биологического материала у неинтубированных пациентов рекомендуется проводить из верхних дыхательных путей, у интубированных пациентов - как из верхних, так и из нижних дыхательных путей.

При отрицательном результате исследования на вирус гриппа у неинтубированного пациента, противовирусное лечение от гриппа может быть прекращено. У интубированного пациента рекомендуется продолжать противовирусное лечение гриппа до получения отрицательного результата лабораторного исследования образца биоматериала из нижних дыхательных путей (например, эндотрахеальный аспират). Для обнаружения вируса гриппа у интубированных пациентов рекомендуется использовать МАНК.

Кортикостероиды, которые используются для лечения пациентов с тяжелым течением COVID-19, могут продлевать репликацию вируса гриппа и увеличить риски неблагоприятных исходов при коинфекции вирусом гриппа.

В настоящее время отсутствуют данные о применении ГКС у пациентов с коинфекцией SARS-CoV-2 и вирусом гриппа. Однако, поскольку дексаметазон продемонстрировал существенные преимущества для пациентов с COVID-19, которым требуется дополнительный кислород, преимущества применения кортикостероидов у пациентов с тяжелой сопутствующей инфекцией, вызванной SARS-CoV-2 и гриппом, вероятно, перевешивают любой потенциальный вред.

Ремдесивир не обладает активностью в отношении вирусов гриппа. Не существует известных взаимодействий между ремдесивиром и осельтамивиром. Таким образом, ремдесивир можно безопасно назначать одновременно с осельтамивиром пациентам с COVID-19 и подозрением на грипп или лабораторно подтвержденным гриппом.

Хотя тяжелое течение гриппа может быть связано с нарушением регуляции врожденного иммунного ответа, нет данных о применении иммуномодулирующей терапии, такой как ингибиторы интерлейкина-6 (например, тоцилизумаб, сарилумаб) или ингибиторы янус-киназ (например, барицитиниб, тофацитиниб), при лечении тяжелой формы гриппа. Также нет данных о влиянии, которое эти методы лечения могут оказывать на репликацию вируса гриппа. Поскольку эти иммуномодуляторы продемонстрировали клиническую пользу у некоторых пациентов с COVID-19, врачам следует рассмотреть возможность участия в совместном процессе принятия решений об использовании этих препаратов с пациентами, у которых был диагностирован COVID-19 и у которых лабораторно подтвержденный грипп.

Исследования показали, что одновременное возникновение внебольничных вторичных бактериальных пневмоний у пациентов с гриппом наблюдаются чаще, чем у пациентов с COVID-19. Типичными причинами внебольничной бактериальной пневмонии при тяжелой форме гриппа являются золотистый стафилококк (как метициллинрезистентный S. aureus [MRSA], так и чувствительный к метициллину S. aureus [MSSA]), Streptococcus pneumoniae и стрептококк группы A.

Госпитализированные пациенты с COVID-19, у которых развиваются новые респираторные симптомы при отсутствии других известных причин, которые объясняют данную клиническую картину, должны быть обследованы на вирус гриппа.

К группам риска тяжелого течения ОРИ в том числе гриппа и COVID-19 у взрослых относятся:

- беременные на любом сроке беременности и в послеродовый период;

- лица с хроническими заболеваниями легких (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.);

- лица с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертоническая болезнь, ИБС с признаками сердечной недостаточности и др.);

- лица с нарушениями обмена веществ (сахарный диабет, ожирение 2 - 3 степени и др.);

- лица с хронической болезнью почек;

- лица с хроническими заболеваниями печени;

- лица, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромышечные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию);

- лица с гемоглобинопатиями;

- лица с первичными и вторичными иммунодефицитами (ВИЧ-инфекция, прием иммуносупрессорных медикаментов и т.п.);

- лица со злокачественными новообразованиями;

- лица в возрасте 65 лет и старше.