Пациенты с хронической болезнью почек

По данным ВОЗ, каждый 9 человек в мире имеет хроническую болезнь почек (ХБП) и данная проблема приобретает уровень неинфекционной эпидемии. Поражение почек является наиболее частым вариантом нелегочного поражения SARS-CoV-2 в связи с наличием АПФ2 в почках. Частое вовлечение в патологический процесс почек характеризуется широким диапазоном проявлений - от легкой протеинурии и гематурии до прогрессирующего острого повреждения почек (ОПП), требующего применения заместительной почечной терапии (ЗПТ).

Частота ОПП варьирует в пределах от 5,1 до 27% случаев и является самостоятельным независимым фактором риска летального исхода, увеличивая его вероятность в 1,9 - 4,4 раза в зависимости от стадии. Данное осложнение наблюдается у 68% пациентов с ОРДС. При потребности в ИВЛ вероятность ОПП возрастает в 10,7 раз, а имеющееся исходное заболевание почек на фоне интоксикационного синдрома, вызванного COVID-19, может ускорить прогрессирование почечной недостаточности.

Применение лекарственных препаратов для лечения COVID-19 с вероятным нефротоксическим эффектом у пациентов с ХБП требует постоянного мониторинга функции почек (креатинин, мочевина, концентрация калия, натрия в крови). К группе особо высокого риска инфицирования и течения COVID-19 относятся пациенты, получающие ЗПТ в виде программного гемодиализа по поводу терминальной стадии ХБП, в связи с невозможностью изоляции и необходимостью присутствия в диализных центрах для получения жизнеспасающей процедуры не менее чем 12 раз в месяц. Более того, пациенты, получающие ЗПТ вследствие терминальной стадии почечной недостаточности, имеют сахарный диабет, артериальную гипертензию, системные заболевания с поражением легких и почек, онкогематологические заболевания, иммуно-бактериальные поражения почек, иммунодефицит различного генеза, в т.ч. обусловленный уремией, нарушения нутриционного статуса. Данный спектр заболеваний значимо осложняет течение и отягощает прогноз новой коронавирусной инфекции. Также к особой группе относятся реципиенты трансплантированных органов, получающие химиотерапию.

Мерой профилактики COVID-19 у пациентов с ХБП является вакцинация. Пациенты с ХБП выступают приоритетной группой для вакцинации, однако адекватность иммунологического ответа у данной категории больных может быть недостаточно высокой. Продолжается изучение бустерной вакцинации и/или применение длительно действующих синтетических моноклональных вируснейтрализующих антител.

В качестве профилактики инфицирования COVID-19 пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, должна применяться строгая маршрутизация как при подозрении, так и при наличии признаков заболевания COVID-19. В первом случае необходим перевод пациентов на обсервационный диализ в диализный центр, исключающий контакты со здоровыми пациентами.

Пациенты с ХБП 4 - 5 стадии, имеющие высокий риск прогрессирования почечной недостаточности, нуждаются в госпитализации в специализированный стационар с наличием возможности проведения заместительной почечной терапии.

Обязательной госпитализации подлежат пациенты с ХБП 3 Б стадии, получающие лечение диализом (перитонеальным, гемодиализом), пациенты с иммунопатологией почек на патогенетической иммуносупрессивной терапии (в особенности на анти-B-клеточной, цитостатической терапии и получающие высокие дозы кортикостероидов).

Особенности лечения COVID-19 у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности:

1. Пациенты, получающие лечение гемодиализом, нуждаются в постоянном и обязательном контроле за волемическим статусом с целью минимизации синдрома "влажных" легких или развития гиповолемии.

2. Необходимо более раннее начало заместительной почечной терапии (при снижении СКФ менее 25 мл/мин) с учетом возможной гиперволемии и прогрессирования уремической интоксикации на фоне активного воспалительного процесса.

3. Пациенты, получающие лечение перитонеальным диализом, со среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19, которым необходимо применение прон-позиции и исключение компартмент-синдрома, нуждаются во временном переводе на гемодиализ на период лечения.

4. Пациенты с терминальной стадией ХПН находятся в группе высокого риска присоединения бактериальной инфекции, рецидива и декомпенсации основного заболевания, в связи с чем необходим динамический контроль активности основного заболевания.

5. При назначении терапии ГКС следует ожидать декомпенсацию показателей углеводного обмена, усиление артериальной гипертензии, гиперволемии. Необходимо проводить контроль гликемии не менее 4 раз в сутки. Коррекция гипергликемии осуществляется проведением инсулинотерапии.

6. Для пациентов с ХБП характерно более быстрое развитием ОРДС. Абсолютно обосновано раннее упреждающее назначение моноклональных антител для терапии цитокинового шторма, на минимально продвинутых стадиях поражения легких. Применение блокаторов ИЛ-6, ИЛ-1, ИЛ-17 у больных с ХБП выше 3 ст не влияет на прогрессирование почечной недостаточности. Необходимо проводить мониторинг клинических маркеров интерлейкинового воспаления, уровня СРБ, уровня азотемии, электролитов.

7. Имеются высокие риски развития COVID-19 ассоциированной коагулопатии, сопровождающейся как тромбозами (в том числе сосудистого доступа), так и развитием спонтанных гематом. Обязательным является назначение нефракционированного гепарина под контролем уровня АЧТВ либо низкомолекулярных гепаринов или фондапаринукса натрия, имеющих альтернативный путь выведения (печеночно-почечный - дальтепарин натрия, надропарин кальция), под контролем анти-Xa фактора.

8. Пациенты-реципиенты трансплантированных органов нуждаются в отмене цитостатической терапии (микофенолаты и азатиоприн) в дебюте заболевания с увеличением дозы ГКС в два раза от исходной дозы и коррекции основных иммуносупрессантов - ингибиторов кальциневрина в виде уменьшения в 2 - 2,5 раза от исходной дозы (такролимус, циклоспорин) с динамическим мониторингом концентрации.

9. У пациентов с терминальной стадией ХПН, получающих лечение гемодиализом, необходим контроль и коррекция возникающей гипокальциемии.

10. Пациентам, получающим лечение гемодиализом, возможно применение противовирусной терапии ремдесивиром. Введение препарата осуществляется за 4 часа до сеанса гемодиализа.

11. Пациенты на заместительной почечной терапии гемодиализом, перитонеальным диализом; реципиенты почечного трансплантата и других солидных органов; пациенты с иммунопатологией почек, получающие патогенетическую иммуносупрессивную терапию анти-B-клеточными препаратами, цитостатиками и высокими дозами системных глюкокортикостероидов, - характеризуются крайне высоким риском прогрессирования COVID-19 вследствие неадекватного иммунологического ответа. В связи с этим в течение 7 дней от первых проявлений заболевания обосновано применение вирус-нейтрализующих антител и иммуноглобулина человека против COVID-19.

12. Обосновано применение процедур эфферентных методов гемокоррекции (в т.ч. плазмаферез, плазмаобмен, гемосорбция) у пациентов с ХБП с тяжелым течением COVID-19.

При выписке пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, необходимо соблюдение изоляционных смен гемодиализа в течение 2-х недель до получения отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2. Продолжение приема антикоагулянтов до полного выздоровления под контролем уровня фибриногена и анти-Xa.