CPAP-терапия и неинвазивная ИВЛ

Ввиду невысокой рекрутабельности альвеол и отсутствия выраженной внелегочной патологии у большинства пациентов с COVID-19 CPAP-терапия и неинвазивная ИВЛ становится одним из основных методов респираторной поддержки, вытесняя инвазивную ИВЛ. Метаанализы обсервационных исследований показали высокую эффективность применения CPAP-терапии и НИВЛ вне ОРИТ при индексе PaO2/FiO2 > 150 мм рт.ст. и моноорганной легочной дисфункции, достигающую ~ 60 - 80% в зависимости от тяжести состояния. В этих исследованиях в большинстве случаев применяли CPAP-терапию с помощью генераторов Вентури через шлем или (реже) маску, а также CPAP-машин для домашнего CPAP.

CPAP-терапия и неинвазивная ИВЛ может быть показана сразу (см выше стратификацию респираторной поддержки) или при неэффективности низкопоточной и высокопоточной оксигенотерапии (если ее применяли) (шаг 2).

Применение CPAP-терапии и НИВЛ рекомендовано только при следующих условиях:

- Сохранность сознания, стабильная гемодинамика;

- Возможность сотрудничать с персоналом;

- Отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов);

- Сохранность механизма откашливания мокроты.

CPAP-терапия и НИВЛ не рекомендуется при:

- Отсутствии самостоятельного дыхания (апноэ);

- Нестабильной гемодинамике (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия);

- Невозможности обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации;

- Избыточной бронхиальной секреции;

- Признаках нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания), неспособности пациента к сотрудничеству;

- Травме или ожоге лица, анатомических дефектах, препятствующих установке маски;

- Неспособности пациента убрать маску с лица в случае рвоты;

- Активном кровотечении из желудочно-кишечного тракта;

- Обструкции верхних дыхательных путей;

- Дискомфорте от маски.

Неинвазивную ИВЛ можно проводить как специальными аппаратами для неинвазивной ИВЛ (включая аппараты для домашней НИВЛ), так и универсальными аппаратами ИВЛ с режимом НИВЛ. а также с использованием систем Вентури.

Для неинвазивной ИВЛ могут быть использованы специальные маски для НИВЛ (ороназальные и полнолицевые), а также шлемы (для CPAP и для НИВЛ, в зависимости от выбранного режима и типа контура аппарата).

При использовании ороназальных и полнолицевых масок НИВЛ следует обратить внимание на следующие моменты:

- если применен аппарат ИВЛ с двухшланговым контуром и наличием клапана выдоха (стандартный аппарат ИВЛ), то следует использовать невентилируемые маски (без утечки в "колене" маски);

- если применен специализированный аппарат для НИВЛ с одношланговым контуром, то при наличии порта выдоха в контуре используют маски с невентилируемым "коленом", а при отсутствии такого порта - маски с вентилируемым "коленом";

- оптимальная утечка составляет около 30 л/мин, при снижении утечки до менее 7 л/мин следует ослабить маску, при утечке 30 - 60 л/мин - плотно прикрепить маску, при утечке более 60 л/мин - сменить маску;

- следует подбирать оптимальный размер маски в соответствии с размером лица пациента, большинству взрослых пациентов подойдут маски размера M;

- при развитии пролежней от маски следует сменить маску на другой тип (ротация маски), например, ороназальную на полнолицевую, для профилактики пролежней рекомендовано использовать ротацию масок и специальные гелевые адгезивные пластыри (протекторы).

Стартовым режимом НИВЛ является CPAP (EPAP) 8 - 10 см вод.ст. и инспираторной фракцией кислорода 0,6. При сохранении на этом фоне выраженной работы дыхательных мышц шеи следует переключить аппарат на режим с поддержкой давлением (S, S/T, Pressure Support, BIPAP) с уровнем давления IPAP 14 - 22 см вод.ст., подбирая минимальное инспираторное давление, при котором сохраняется комфорт пациента и нет видимой работы дыхания пациента. Уровень FiO₂ следует подбирать на основе целевого значения оксигенации.

При проведении НИВЛ следует следить за величиной выдыхаемого дыхательного объема, которая не должна превышать при ороназальной и полнолицевой маске 9 мл/кг ИМТ, а при шлеме может быть на 50 - 75% выше ввиду высокой податливости и большого объема мертвого пространства шлема.

При прогрессировании заболевания задержка интубации трахеи может приводить к ухудшению прогноза. При уменьшении степени поражения легких, снижении потребности в кислороде следует поэтапно снижать: сначала FiO₂, затем уровень инспираторного давления (IPAP, Pressure Support), затем уровень CPAP (EPAP).