СВЕДЕНИЯ О ВЛАДЕЛЬЦЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

(фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование юридического лица)

дата и место рождения

документ, удостоверяющий личность

адрес места пребывания или места жительства физического лица, адрес

юридического лица

(субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

номер телефона

электронная почта (при наличии)

(дата)

(подпись)

(Ф.И.О.)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐