Приложение N 2. Заявление о переводе ежемесячной денежной выплаты с одного основания на другое (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по установлению ежемесячной

денежной выплаты отдельным

категориям граждан

в Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕВОДЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ С ОДНОГО

ОСНОВАНИЯ НА ДРУГОЕ

1. Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

Фамилия, которая была при рождении _______________________________________,

(фамилия)

СНИЛС ___________________________________,

принадлежность к гражданству: ____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Пол:

00000017.wmz муж.;

00000018.wmz жен.;

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

2. Представитель:

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

юридический адрес организации <*> _________________________________________

__________________________________________________________________________,

место нахождения организации ______________________________________________

__________________________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

3. Прошу произвести перевод ежемесячной денежной выплаты, установленной по

категории _________________________________________________________________

(указать категорию, по которой установлена ежемесячная

денежная выплата)

в соответствии с Федеральным законом _____________________________________,

(дата, N, наименование Федерального

закона, на основании которого

установлена ежемесячная

денежная выплата)

на ежемесячную денежную выплату по категории ______________________________

(указать категорию, на которую

осуществить перевод

ежемесячной денежной выплаты)

в соответствии с Федеральным законом _____________________________________.

(дата, N, наименование

соответствующего Федерального закона)

4. Сведения о документе, подтверждающем право гражданина на установление

ежемесячной денежной выплаты:

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

5. Я предупрежден(а) о необходимости безотлагательно извещать

территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влияющих на изменение размера

ежемесячной денежной выплаты, а также влекущих прекращение ее выплаты.

6. Контактный телефон ___________________________________________;

7. Адрес электронной почты: _____________________________________;

8. О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:

00000019.wmz меня лично 00000020.wmz моего представителя

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

00000021.wmz Через "Личный кабинет" 00000022.wmz Через Единый портал государственных

на сайте ПФР и муниципальных услуг

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

00000023.wmz Путем передачи текстовых

сообщений:

(сделать отметку

в соответствующем квадрате)

00000024.wmz на адрес электронной почты _____________________________________

(указать адрес электронной почты)

00000025.wmz на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

___________________________________________________________________________

(указать абонентский номер)

9. Для идентификации личности при обращении в территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за

имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации информацией, относящейся к персональным данным,

использовать контрольную информацию <1> (заполняется один из предложенных

вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию

посредством телефонной связи):

вариант 1: ответ на секретный вопрос <*>:

(сделать отметку в нужном квадрате

при выборе указанного варианта)

00000026.wmz девичья фамилия матери 00000027.wmz любимое блюдо

00000028.wmz кличка домашнего питомца 00000029.wmz Ваш любимый писатель

00000030.wmz номер школы, которую Вы закончили

__________________________________________________________________________,

(указать ответ на секретный вопрос)

00000031.wmz вариант 2: секретный код:

____________________________________________________ не более 20 символов),

(указать код, состоящий из букв и (или) цифр)

Дата

Подпись заявителя