Приложение. Заявление о выдаче налогового уведомления (Форма по КНД 1150084)

┌─┐││││││││││││││┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┘││││││││││││││└─┘ ИНН <1> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

││2220││1010││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

Стр. │0│0│1│

└─┴─┴─┘

Форма по КНД 1150084

Заявление о выдаче налогового уведомления

┌─┬─┬─┬─┐

Представляется в налоговый орган (код) <2> │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

Сведения о налогоплательщике:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Отчест- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

во <3> └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ Место ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐

Сведения о документе, удостоверяющем личность: Код вида документа <4> │ │ │

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Серия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

и номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ выдачи └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Кем выдан │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┐

Прошу выдать налоговое уведомление за налоговый период │ │ │ │ │ года.

└─┴─┴─┴─┘

Способ информирования о результатах рассмотрения настоящего заявления (способ

выдачи налогового уведомления), за исключением налогоплательщиков - физических

лиц, получивших доступ к личному кабинету налогоплательщика и не направивших

в налоговый орган уведомление о необходимости получения документов на

бумажном носителе:

┌─┐ 1 - в налоговом органе, в который представлено настоящее заявление

│ │ 2 - в многофункциональном центре предоставления государственных и

└─┘ муниципальных услуг (далее - МФЦ), через который представлено настоящее

заявление, для чего выражаю согласие на передачу налогового уведомления в МФЦ

на бумажном носителе

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Номер контактного телефона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(при наличии) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Заявление ┌─┬─┬─┐ странице с приложением подтверждающих ┌─┬─┬─┐

составлено на │0│0│1│ документов или их копий на │ │ │ │листах

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником налогового

указанных в настоящем заявлении, │ органа или МФЦ

подтверждаю: │

┌─┐ 1 - налогоплательщик │ Сведения о представлении заявления

│ │ 2 - представитель налогоплательщика │

└─┘ <5> │ ┌─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Настоящее заявление представлено │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ (код) <6> └─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│на │0│0│1│ странице

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│с приложением подтверждающих

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│документов

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ┌─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│или их копий на │ │ │ │ листах

(фамилия, имя, отчество <3> │ └─┴─┴─┘

представителя налогоплательщика) │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Подпись ______ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│заявления └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

│

Наименование и реквизиты документа, │Зарегистри- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

подтверждающего полномочия представителя │ровано за N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

налогоплательщика │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││____________________ __________________

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Фамилия, И.О. <3> Подпись

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

--------------------------------

<1> Заполняется в отношении физического лица, имеющего документ о присвоении

идентификационного номера налогоплательщика (далее - ИНН) (свидетельство

о постановке на учет в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской

Федерации, выписка из Единого государственного реестра налогоплательщиков

и другое) и использующего ИНН при представлении настоящего заявления.

<2> Справочная информация о кодах налоговых органов размещена на официальном

сайте Федеральной налоговой службы в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет".

<3> Отчество указывается при наличии.

<4> Указывается соответствующий код вида документа: "21" - паспорт гражданина

Российской Федерации; "03" - свидетельство о рождении; "07" - военный билет;

"08" - временное удостоверение, выданное взамен военного билета; "10" - паспорт

иностранного гражданина; "11" - свидетельство о рассмотрении ходатайства

о признании лица беженцем на территории Российской Федерации по существу; "12" -

вид на жительство в Российской Федерации; "13" - удостоверение беженца;

"14" - временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации;

"15" - разрешение на временное проживание в Российской Федерации; "18" -

свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской

Федерации; "23" - свидетельство о рождении, выданное уполномоченным органом

иностранного государства; "24" - удостоверение личности военнослужащего

Российской Федерации; "27" - военный билет офицера запаса.

<5> К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия

представителя.

<6> 02 - на бумажном носителе (лично); 09 - на бумажном носителе

с использованием штрих-кода (лично); 17 - на бумажном носителе (через МФЦ);

18 - на бумажном носителе с использованием штрих-кода (через МФЦ).