Постановление Правления ПФ РФ от 25.07.2019 N 404п (ред. от 23.09.2020) "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и...

Приложение N 7. Заявление о выплате начисленных сумм пенсии, причитавшихся пенсионеру и оставшихся неполученными в связи с его смертью (Форма)

Приложение N 7

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по выплате страховых пенсий,

накопительной пенсии и пенсий

по государственному пенсионному

обеспечению

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ, ПРИЧИТАВШИХСЯ ПЕНСИОНЕРУ

И ОСТАВШИХСЯ НЕПОЛУЧЕННЫМИ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета _______________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________;

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства __________________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)

проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за

пределы Российской Федерации):

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ___________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа (при наличии)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное

подчеркнуть):

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического

проживания __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения

организации __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия документа (при наличии)

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий

3. Прошу выплатить начисленную сумму пенсии ___________________________

(указать вид пенсии)

и оставшуюся неполученной в связи со смертью ______________________________

(указывается фамилия, имя,

__________________________________________________________________________,

отчество (при наличии) умершего пенсионера)

проживавшего(ей) в Российской Федерации:

адрес места жительства __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического

проживания __________________________________________________

__________________________________________________________________________;

проживавшего(ей) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства: _________________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)

проживавшего(ей) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за

пределы Российской Федерации):

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

дата смерти _____________________; дата и номер актовой записи ____________

(число, месяц, год)

Прошу доставить недополученную сумму пенсии:

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

через организацию почтовой связи: ____________________________________

(указывается наименование организации,

_________________________________________________________________

осуществляющей доставку недополученной суммы пенсии)

путем вручения в кассе организации

путем вручения на дому _____________________________________________

(указывается адрес, по которому должна доставляться

_________________________________________________________________

недополученная сумма пенсии)

через кредитную организацию: _______________________________

(указывается полное наименование

кредитной организации)

на счет ____________________________________________________

(указывается номер счета получателя)

через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:

__________________________________________________________________

(указывается наименование организации, осуществляющей доставку недополученной суммы пенсии)

путем вручения в кассе организации

путем вручения на дому _____________________________________

(указывается адрес, по которому

____________________________________________________________

должна доставляться недополученная сумма пенсии)

4. К заявлению прилагаются документы:

N п/п

Наименование документа

5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

а) 00000075.wmz территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты __________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

б) 00000076.wmz услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

соответствующем квадрате, указать нужное):

00000077.wmz на адрес электронной почты

__________________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

00000078.wmz на абонентский номер устройства подвижной

радиотелефонной связи ___________________________________________.

(абонентский номер гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (представителя)

Расшифровка подписи

(фамилия, инициалы)

Приложение N 6. Заявление о добровольном возмещении излишне полученных сумм пенсии (Форма) Приложение N 8. Заявление о перечислении пенсии в полном объеме или в определенной части этой пенсии в счет установленной платы за предоставляемые социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания (Форма)