Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

Заявление

о распоряжении средствами (частью средств) материнского

(семейного) капитала

___________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

1. Статус _________________________________________________________________

(мать, отец (возникновение права при прекращении права

у матери/мужчина - единственный усыновитель),

ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося

владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________

4. Серия и номер сертификата ______________________________________________

5. Сертификат выдан _______________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в

паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства,

места пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

удостоверяющий личность), фактического проживания, контактный телефон)

8. Утратил силу

9. Сведения о представителе _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

контактный телефон)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя _______________________

___________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя _____________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер документа, кем и когда выдан)

Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного)

капитала на:

а) улучшение жилищных условий _____________________________________________

(указать вид расходов)

в размере _________ руб. __ коп.

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с приложением (приложениями) __________________ к настоящему

(номер приложения)

заявлению;

б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных

с получением образования ребенком (детьми) расходов: ______________________

(указать вид расходов)

в размере ___________ руб. __ коп.

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с приложением ______________________ к настоящему заявлению;

(номер приложения)

в) формирование накопительной пенсии <1> в размере ___________ руб. __ коп.

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

г) компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для

социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов ______________

___________________________________________________________________________

(указать вид расходов)

в размере _______________ руб. __ коп.

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с приложением _____________________ к настоящему заявлению.

(номер приложения)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением)

которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

__________________________________________________________________________;

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности

и повлекших за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении

ребенка (детей), в отношении своего ребенка (детей) ______________________;

(указать - не совершала

(не совершал), совершала

(совершал)

решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением

которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной

поддержки,

__________________________________________________________________________;

(указать - не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в

связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на

дополнительные меры государственной поддержки, ___________________________;

(указать - не принималось

(принималось)

решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением)

которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной

поддержки,

__________________________________________________________________________.

(указать - не принималось (принималось)

С Правилами направления средств (части средств) материнского

(семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными

постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2007 г.

N 862 <2>, ознакомлен(а).

_______________________

(подпись заявителя)

С Правилами направления средств (части средств) материнского

(семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и

осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми)

расходов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации

от 24 декабря 2007 г. N 926 <3>, ознакомлен(а). ___________________________

(подпись заявителя)

С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского

(семейного) капитала на формирование накопительной пенсии, утвержденными

приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11

марта 2016 г. N 100н <4>, ознакомлен(а). _______________________

(подпись заявителя)

С Правилами направления средств (части средств) материнского

(семейного) капитала на приобретение товаров и услуг, предназначенных для

социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, утвержденными

постановлением Правительства Российской Федерации от 30 апреля 2016 г.

N 380 <5>, ознакомлен(а). _______________________

(подпись заявителя)

Об обязанности оформления жилого помещения, приобретенного

(построенного, реконструированного) с использованием средств материнского

(семейного) капитала, в общую собственность владельца государственного

сертификата, его супруга (супруги), детей (в том числе первого, второго и

последующих детей) с определением размера долей по соглашению

проинформирована(ан) __________________________________________.

(подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных

в заявлении о распоряжении средствами (частью средств) материнского

(семейного) капитала, предупреждена (предупрежден). ______________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

____________ _____________________

(дата) (подпись заявителя)

О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу

проинформировать (указать нужное):

┌─┐ ┌─┐

│ │ меня лично │ │ моего представителя

└─┘ └─┘

путем передачи текстовых сообщений (указать нужное):

┌─┐

│ │ на адрес электронной почты ___________________________________________,

└─┘ (указать адрес электронной почты)

┌─┐

│ │ на абонентский номер устройства

└─┘ подвижной радиотелефонной связи ______________________________________.

(указать абонентский номер,

кодовое слово <6>)

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам ___________________________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________

зарегистрированы __________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_________________________ _______________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)